痔术后创缘水肿的原因及防治对策

史仁杰  江苏省中医院肛肠科(210029)  

　　痔术后创缘水肿是指痔术后创缘或被保留皮桥肿胀，导致剧烈疼痛，虽经治疗其肿胀也多不能完全消退而遗留皮赘。同时，创缘或皮桥水肿还会影响手术创面的引流、清洗及换药，导致创面愈合缓慢。特别是静脉曲张严重的环状混合痔，术后极易发生创缘水肿。因此了解痔术后创缘水肿的原因，采用针对性强的措施进行预防和治疗，值得探讨。对此问题，文献中也有所论述^(1)(2)(3)，但笔者认为这些尚不够。为此，本文拟自己的临床经验、教训并结合文献试作探讨。

1　痔术后创缘水肿的常见原因

1.1　痔术前肛门部炎症未完全消退

    观察发现，血栓性外痔、炎性外痔及嵌顿痔炎症未完全消退而作手术的病例，其术后创缘水肿的发生率较高。其原因可能与术前肛门部炎症未完全消退，术后炎症加重，引起创缘水肿有关。

笔者发现，痔手术时如发现皮下有多枚较小的静脉血栓相连成串，并波及周围甚至全周皮下，因而不易将其彻底剥离干净，导致痔术后肛缘容易发生水肿。

1.2　切口感染

手术切口感染，多因肛门部手术中消毒不严格，术中不遵守无菌操作原则；或术后处理不当所致。切口感染可导致较严重的创缘水肿。

通常情况下，痔手术创面并不易发生感染，但切口设计不好(如切口引流不畅等)，或机体抵抗力较低(如严重糖尿病、免疫功能不良)时较容易发生切口感染。

1.3　对曲张静脉组织及血栓剥离切除不彻底

创缘下的曲张静脉组织及血栓剥离切除不彻底时，因手术损伤导致肛缘缘的静脉与淋巴回流障碍，被残留下来的曲张静脉等组织就会成倍成倍地肿胀。这种情况多发生于有严重静脉曲张或皮赘的患者，尤其容易发生于环状痔患者被保留的皮桥处。

另外，手术时只结扎内痔，而对外痔不作处理时其外痔亦易发生严重的水肿。

1.4　手术切口引流差

手术切口引流差时，创缘亦易发生水肿。引流差多因切口过短、过窄导致，而切口过短，原因多为术中未考虑到麻醉时肛管松驰向外下移位等因素导致肛管皮肤上移，创面引流不畅，发生创缘水肿^（4）。而手术切口过窄，切口容易为两侧创缘挤压而引流不畅导致肛创缘水肿。

1.5　皮桥错位

皮桥错位的常见原因之一是皮桥下痔组织被剥离干净，皮桥下方被掏空导致皮桥呈悬空状态，容易移位。这种皮桥在排便等时易受到挤压、扭曲、擦伤并进而引起水肿⁽¹⁾；原因之二是手术结束时，皮桥未及时复位，又因肛内填塞敷料过多、压迫过紧，以致麻醉作用消失后皮桥不能回复到正常位置，导致肛管皮肤或皮桥嵌顿于肛门口，静脉与淋巴回流障碍，形成肛缘水肿。

1.6　切口缝合时张力较大

如皮肤切除过多，保留皮桥宽度小，缝合时切口张力势必较大，导致肛门部皮肤与皮下组织受牵拉而扭曲变形，进而影响淋巴与静脉回流，而形成创缘水肿⁽⁵⁾。

1.7　内痔硬化注射药物误注射到齿线以下

内痔注射位置过低(如注射到齿线以下)时也易导致创缘水肿发生。

1.8　对肛门内括约肌痉挛未作处理

术前内括约肌痉挛者，如术中对内括约肌不作处理，术后内括约肌痉挛未消失，肛管紧缩，致创面引流不畅。同时由于“钮扣孔”作用导致直肠下静脉与肛门静脉回流障碍，容易发生创缘水肿⁽⁶⁾⁽⁷⁾。

1.9　肛管结构性压力失衡

范围较大的肛周脓肿及肛瘘手术，创面相对较大，其创口缺损处压力较小，肛管四周压力不平衡，其两侧创缘和其对侧未被剥离切除的痔组织，挤向该缺损中，容易发生水肿。

1.10　手术时间过长与术中牵拉过多

笔者观察发现，手术时间长者，术后亦易发生创缘水肿。其原因可能是手术时间长者，肛门部组织受钳夹、牵拉时间也相对较长，组织受刺激和损伤较严重，故术后易发生水肿。

1.11　肛管上皮向下外移位

我们发现临床上有的病例，其肛管组织甚至整个盆底下移，肛管上皮向下外移位（肛门括约肌结构仍不变），齿线已下移到肛门缘位置。这种病例，不管术中如何处理，术后水肿发生率特别高，甚至难以避免。

1.12　排便努责和久蹲厕

术后大便干结者或者久蹲厕者，由于用力努责或久蹲的缘故，导致肛门部郁血、皮桥受挤压、牵拉，容易导致水肿；

2　术后创缘水肿的预防对策

2.1　术中尽量使炎症完全消退

对嵌顿痔、血栓性外痔、炎性外痔等术前须控制炎症，一般尽量待炎症完全控制后再进行手术。

2.2　严格消毒和无菌操作

要求术野消毒要彻底，术中严格遵守无菌操作原则。

2.3　对皮桥下和创缘的痔组织要剥离彻底

尤其是要将创缘的曲张静脉组织和增生的痔组织彻底剥离并切除，对皮桥下的痔组织可将其潜行剥离切除。只要将痔组织剥离切除干净，就可大大降低术后创缘水肿的发生率和发生程度。

2.4　保证创面的通畅引流

在修整创面时，要注意使切口平整、长度适当，引流良好。切口应延伸到原肛缘外近2cm处，一般应到肛周黑色素圈外缘处。这样当麻醉消失，肛管上皮与内括约肌回复到正常位置时，手术切口也不显得较短。

笔者认为，痔手术创面的愈合时间与切口的宽度有关，与切口的长度关系相对较小，因此在不增加切口宽度的情况下，可向外延长手术切口以保证创面的通畅引流，引流情况得到改善后，也可降低创缘水肿的发生率，并会加快创面愈合。

2.5　做好创缘皮肤与皮桥的复位、固定

手术结束时要将肛管皮肤与皮桥理平，推回到肛管内正常位置。笔者不主张在肛管内填压较多明胶海棉与纱布等。认为只要术中要、术毕止血彻底，在肛管内放置一条油纱布也就够了。

对皮肤桥移动度较大的病例，可用针线将皮桥固定1－2针。肛管皮桥或粘膜桥下移明显者，可将其向上缝吊一针。

2.6　减低缝合切口的张力

保留足够的皮桥数量及宽度，如果缝合创面，要对创缘皮肤作适当分离，以消除或降低缝合张力。

2.7　选择性松解内括约肌头

对内括约肌痉挛者，术中应适当切断内括约肌头，以松解肛管，改善创面引流，并解除“钮扣孔”作用，改善肛管直肠的静脉回流^（6）。

2.8　切口设计要考虑肛管四周的压力平衡

对肛瘘、脓肿范围较大者，手术时注意尽量减少组织的损伤而留下较大缺损；并尽量将伴随的痔核等切除干净。尽量使肛管切口对称设计，以利于肛管四周的压力平衡。

2.9　手术中减少牵拉，缩短手术时间。手术操作要细致、轻柔，尽量减少对组织的钳夹和牵拉，减少对组织的刺激和损伤。

2.10　积极预防大便干结和适当使用抗生素

对便秘者术前注意纠治，术前做好灌肠，术后及早予服润肠通便药。

另外，即使平时排便正常者，由于术后进食减少，由于疼痛、紧张等出汗较多，或服用去痛片或某些镇痛剂时，术后亦易发生大便干结难解的情况，也要尽早予服用润肠通便药。

3.术后水肿的治疗

3.1 一般治疗

做好便后中药坐浴、清洗⁽⁸⁾及换药工作⁽⁹⁾。

采用清热凉血利湿、解毒消肿的中药内服或外用可减低术后创缘水肿的发生⁽¹⁰⁾。内服中药一般以清热解毒、利湿、活血化瘀为大法。常用止痛如神汤和凉血地黄汤加减。常用药有黄柏、黄芩、苍术、虎杖、银花、生地、丹皮、赤芍、枳壳、荆芥等。

外用中药笔者常选用荔枝草、鱼腥草、虎杖、生大黄、芒硝、紫草、红花、五倍子、黄柏等药煎水1000毫升左右，先熏后洗。

对创缘水肿者，本院常用黄芩油膏与通用消肿散调敷。用冰片化田螺水外涂水肿处，亦有显效。

3.2  适当使用抗生素

创缘一旦发生水肿有必要选用适当的抗生素，可明显促进其消退和症状缓解。特别是创面感染者必须使用。

3.3　综合采用各种有效的疗法

可配合选用低功率激光、红外线、微波等照射等。这些方法对消除痔术后水肿亦有较好的效果，可根据条件选用其中一种方法。

参考文献：

(1)黄乃健主编.中国肛肠病学.济南:山东科学技术出版社,1996:430-431

(2)张熙.肛肠病术后并发症的防治研究现状.湖南中医杂志,1998;14(1):54-55

(3) 王卫. 痔术后肛缘水肿的防治.江苏中医,1997,18(5):42

(4)王晏美,李立,安阿玥,蒋建婷.不同剥扎术式治疗环状混合痔 112例,安徽中医学院学报,1996;18(6):52-53

(5)陈飞雁.痔切除开放伤口与缝合伤口愈合的临床研究,大肠肛门病外科杂志,2001;7(4):32-33

(6)张振勇,张霓.挑断部分内括约肌对改善环状混合痔剥扎术后肛缘水肿、疼痛的观察.安徽中医学院学报,1996;18(6):43-44

(7)梁健.肛肠病术后并发症的中西医结合治疗.右江医学,2000;28(1):47-48

(8)李晶.肛肠坐浴Ⅰ号坐浴治疗混合痔术后水肿50例,广西中医药,2000;23(4):42-43

(9) 汤勇,王时国,余宗和.痔科泡腾洗剂治疗术后肛缘水肿76例.安徽中医学院学报,1996;18(6):20

(10)张小元,赵党生,王思农,李淑霞.肠风散治疗肛肠病术后肛门水肿58例临床观察.甘肃中医,2000,(4):34-35