联合方法镇痛应用于痔病术后的临床研究

李贵信 德州市人民医院肛肠科（253014） 夏建光 麻醉手术科

目的：探讨硬膜外缓释镇痛联合局部应用长效止痛剂用于痔病术后镇痛的效果、安全性和可行性。方法：选择100例痔病患者随机分成三组：A组（联合方法镇痛组33例）术后采用硬膜外缓释镇痛泵（PCEA泵）联合术后局部应用复方亚甲兰液镇痛；B组（硬膜外缓释镇痛组32例）术后应用PCEA泵镇痛；C组（局部长麻镇痛组35例）：手术后局部应用复方亚甲兰液镇痛。三组病人平均年龄、体重、性别构成、平均肛门伤口数无显著差异；采用的手术方法、围手术期处理相同；并制定统一的疼痛评估方法进行疼痛评估。观察和记录内容包括：（1）生理指标的监测；（2）疼痛评估结果；（3）对镇痛治疗的满意度；（4）术后不良反应和并发症。结果：各时点疼痛评分结果显示：(1)术后12h：A组疼痛评分和B组相似（P>0.05）；A组和B组均显著低于C组（P<0.01）。说明手术后早期（24小时内）应用镇痛泵镇痛效果明显。（2）术后24h、48h、72h（拔除镇痛泵前）：  A组疼痛评分显著低于B组和C组，A组和B组比较有非常显著性差异（P<0.01），A组和C组比较有显著性差异（P<0.05）；C组疼痛评分低于B组，两组比较有显著性差异（P<0.05）。说明术后24-72小时联合方法镇痛效果最明显，而单纯应用硬膜外镇痛泵镇痛效果最差，局部应用长效镇痛剂镇痛效果尚可。（3）术后96h、120h（拔除镇痛泵后）：A组和C组疼痛评分相似（P>0.05），但两组和B组比较疼痛评分均有显著性差异（P<0.05）。总之，联合方法镇痛效果显著，优于单模式镇痛，而且平稳；镇痛效果满意度高于对照组；单纯应用硬膜外缓释镇痛泵在痔病术后镇痛效果最差。对生理指标的影响：A组分别和B组、C组相比无显著性差异（P>0.05），具有安全性。联合方法镇痛辅助性应用止痛药的总量显著减少。不良反应的发生率为A组39.4%，B组40.6%，C组0.6%；说明不良反应的出现与镇痛泵的应用有关。出现的并发症（粪嵌塞）可能与局部应用镇痛剂有关。结论：联合方法镇痛用于痔病术后镇痛效果显著，优于单模式的镇痛方法，且具有安全性，值得临床推广；实施镇痛时可能会出现相关的不良反应和并发症，应注意加强护理监测，重视术后的疼痛评估，预防和及时处理不良反应及并发症，进一步提高镇痛治疗效果和安全性。

关键词：痔病 术后疼痛 联合方法镇痛

材料和方法

1．           一般资料

选择2003年12月至2005年4月收治的100例痔病住院患者，随机分成三组：A组（联合镇痛组33例）术后采用硬膜外缓释镇痛泵（PCEA泵）联合术毕局部应用复方亚甲兰液镇痛（局部长麻镇痛）；B组（PCEA泵镇痛组32例）术后应用硬膜外缓释镇痛泵镇痛；C组（局部长麻组35例）：手术后局部应用复方亚甲兰液镇痛。

患者入组及排除标准：(1)符合痔诊断标准^[1]中有明确手术指征的痔病患者。（2）术前无心肺肾功能异常和神经精神症状。（3）能正确理解疼痛评分规则。（4）ASA分级Ⅰ-Ⅱ。（5）年龄14-70岁。排除标准：（1）术前有慢性疼痛、药物过敏、肝肾和严重心肺功能障碍者。（2）孕妇（3）有其他直肠肛门病理情况，如肛瘘、肛周脓肿等。(4)有硬膜外麻醉禁忌症者。

三组患者术前常规化验、心电图、胸透等检查均正常；围手术处理相同；手术由同一组医师采用常规操作完成；三组病人平均年龄、体重、性别构成、平均肛门伤口数无显著性差异，见表-1。

2．           麻醉和镇痛方法

2.1麻醉前准备 （1）术前1天麻醉师访视患者，对患者健康状况进行评估；（2）介绍疼痛评估评分表的使用方法和镇痛泵的使用注意事项；（3）耐心疏导安慰，尽量缓解患者心理紧张程度。

2.2麻醉及镇痛方法

2.2.1 麻醉方法及监测：三组病人均采用低位硬膜外麻醉（由同一麻醉师操作）,穿刺间隙选取L3-4,尾端置管3cm-4cm，术中维持用药为2%利多卡因，所有患者常规吸氧。术中监测生理指标包括心率、呼吸、无创动脉血压、心电图、及指脉搏氧饱和度（Detex监护仪无创监测）。

2.2.2 镇痛方法：（1）A组和B组在手术结束时保留硬膜外导管（最后一次给药30min后），接硬膜外缓释镇痛泵,持续剂量(2.0±0.5)ml,容量为100ml。镇痛药液配方^[2]:芬太尼0.5mg，氟哌利多5mg，0.75%布比卡因15ml加生理盐水至100ml。术后保留48-72小时。C组手术结束时不用镇痛泵,拔去硬膜外导管。（2）A组和C组手术后创缘皮下及内痔结扎根部均匀注射复方亚甲兰液5-10ml，药液配方：0.75%布比卡因5ml、注射用水5ml、2%亚甲兰1ml和盐酸肾上腺素2-3滴混合而成。（3）术后辅助性镇痛措施：病人需要时常规给予双氯芬酸钾片口服或平痛新肌注。

3．术后监测及观察内容  

3.1生理指标：术后24小时内应用Detex监护仪无创检测心率（HR）、呼吸（RR）、血压（BP）、指脉搏氧饱和度（SPO₂）。

3.2术后不良反应及并发症：术后72小时内（硬膜外导管拔除前）对每一位病人观察记录以下情况并进行相应处理：（1）不良反应：如恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、血压下降、嗜睡、神经阻滞等。（2）并发症：尿潴留、肛门排气或排便困难、胃肠胀气、导管扭折或脱出、置管所致穿刺点感染和出血等。（3）辅助性止痛剂的使用：包括使用止痛剂的时间、剂量、种类和术后使用次数。

4.术后各时点的疼痛评分和对镇痛治疗满意度的调查

由专门护理人员负责于手术后第1天发放《患者术后疼痛评分记录表》（详见附表₁），并指导患者学会正确的疼痛评估方法，对各时段内（12h、24h、48h、72h、96h、120h）最疼痛的时刻进行评估。同时进行满意度的调查，分（ 1）满意（2）基本满意（3）不满意三项调查指标。完整填写后于出院时收回。

参考VAS评分标准^[3] 制定符合本课题的疼痛评估标准，指导患者进行疼痛评分时参考：0=安静平卧、走路活动及咳嗽、排尿、排便、换药时不疼；1=安静平卧、走路活动或咳嗽时不疼，排尿、排便、换药时感轻微疼痛；2=安静平卧、走路活动或咳嗽时感轻微疼痛，排尿、排便、换药时疼痛较轻，不影响睡眠；3=安静平卧甚至活动、排便、换药时疼痛程度轻且持续时间短，轻微影响睡眠，未应用止痛药；4=安静平卧时断续疼，程度较轻，排便、换药时疼痛较重，但能忍受，持续时间短，未应用止痛药；5=安静平卧时持续疼，程度较轻能忍，排便、换药时疼痛重，影响睡眠，间断应用止痛药；6=安静平卧时持续疼，程度较重，经常应用止痛药；7=刀口疼痛重，烦躁不安，口服药物效果不好，须肌注止痛药；8=刀口疼痛难忍，持续时间长，多次应用肌注止痛药；9=刀口疼痛剧烈，无法忍受，应用肌注止痛药仍效果不好。

5．实验材料、试剂和统计方法

5.1材料和试剂

硬膜外缓释镇痛泵由上海怡新医疗设备有限责任公司提供；2%利多卡因（400mg/支，100mg/支）、0.75%布比卡因（37.5mg/支）、氟哌利多注射液（5mg/支）由泗水希尔康制药有限公司生产；亚甲兰（2ml/支，20mg）由江苏济川制药有限公司生产。

5.2统计学方法

  所得数据均以均数±标准差表示，用SAS10.0统计软件处理。计量资料进行配对t检验，记数资料用四格表x²检验。P<0.05为有显著性差异，P<0.01为有非常显著性差异。

结果

1.  一般临床资料

各组病人的性别构成、年龄、体重、平均肛门伤口数无显著性差异。见表-1。

2.  各组各时段镇痛效果（见表-2）

有5例患者由于术后出现低血压、全身乏力、出汗或心悸、导管脱落等不良反应，拔除了镇痛泵，没有进行全程疼痛评分而退出了调查。将三组其他病人在术后12h、24h、48h、72h、96h、120h时段内各时点的疼痛评分值进行比较显示：(1)术后12h：A组疼痛评分和B组相似（P>0.05）；A组和B组显著均低于C组（P<0.01）。说明手术后早期（24小时内）应用镇痛泵镇痛效果明显。（2）术后24h、48h、72h（拔除镇痛泵前）：A组疼痛评分显著低于B组和C组，A组和B组比较有非常显著性差异（P<0.01），A组和C组比较有显著性差异（P<0.05）；C组疼痛评分低于B组，两组比较有显著性差异（P<0.05）。说明术后24-72小时联合方法镇痛效果最明显，而单纯应用硬膜外镇痛泵镇痛效果最差，局部应用长效镇痛剂镇痛效果尚可。（3）术后96h、120h（拔除镇痛泵后）：A组和C组疼痛评分相似（P>0.05），但两组和B组比较疼痛评分均有显著性差异（P<0.05）。总之，联合方法镇痛效果显著，优于单模式镇痛，而且平稳，持续时间长；单纯应用硬膜外缓释镇痛泵在痔病术后镇痛效果最差。

表_-1病人基本资料（X±S）

表-2三组患者各时段疼痛评分

3.术后生理指标的监测：

三组患者镇痛前后心率（HR）、呼吸（RR）、血压（BP）、指脉搏氧饱和度（SPO₂