肛瘘的影像学诊断的现状与进展
史仁杰 南京中医药大学附属医院(南京 210029)
摘要：目的 为了解肛瘘影像学诊断的现状与进展。方法就有关肛瘘影像学诊断的现状和进展的文献进行综述。结果 肛瘘造影检查因准确性较差等局限性，已逐渐为其它影像学检查手段所替代；超声波检查可准确显示病灶的形态，并可将图像保存下来，供手术前后对后研究等应用，也可了解肛瘘内口情况、瘘管所处位置等情况，但检查准确性与操作者的经验、技法及患病时间的长短都有关系，还与瘘管形成时间长短，纤维管道成熟度，超声图像的清晰度有关，直观性较差；CT三维重建诊断准确性高，三维重建后取得的立体图像能清晰显示瘘道的形态、走行，能为临床提供术前客观的立体资料；MRI软组织分辨率高，能直接三维成像，因盆腔器官运动少，能采集到高质量的图像，在肛瘘检查中，能显示肛瘘瘘管的行走及与括约肌的关系，将取代传统的X线瘘管造影成为诊断肛瘘的主要手段。结论 传统的瘘管造影检查已趋淘汰，超声波、CT三维重建、MRI检查手段取得较快的发展，正成为肛瘘检查的重要的甚至是常规的方法。
关键词：肛瘘 诊断 影像学诊断 肛瘘造影 超声波 CT MRI
近年来，随着医疗新技术和设备的运用，肛瘘的影像学检查手段也有了明显的提高，取得了一定的进步，现综述如下。
一、肛瘘造影
大部分肛瘘经临床检查即可诊断，但有些复杂型肛瘘和高位肛瘘，为了明确其走向等，则需借助影像学检查。在超声波检查、MRI问世以前，瘘管造影是诊断肛瘘的常规检查方法，具有较大的临床意义，且至今仍在临床应用。
黄士明、杨关根等[i]认为：高位复杂性肛瘘一次手术治疗较困难，常需多次手术治疗，术前进行肛瘘碘油造影，从而发现隐性窦道，肛周隐性腔道及原发灶，再行手术治疗，尾骶部窦道，高位复杂性肛瘘经多次手术治疗未愈应作碘油造影，及时发现隐蔽管道和原发病灶，为再次手术提供依据。
国内近年亦有瘘管造影报道，但未统计诊断正确率，当瘘管分支粘连时常不显影而影响诊断的准确性，瘘管造影不能显示肛门括约肌，因而无法判断瘘管与肛门括约肌的关系。有文献报道与手术结果对比，瘘管造影诊断正确率仅16%。
肛瘘造影检查也有较多的局限性。如当肛瘘无外瘘口时则无法行肛瘘造影，有内、外瘘口时造影剂易于外溢而影响诊断。此外瘘管造影可能因加压注射，使细菌、对比剂进入血流而引起菌血症或对比剂不良反应。再则，该方法只能获得平面资料，对瘘道形态、走行判断困难，且对瘘道附近组织受侵程度几乎不能提供任何信息，因而对外科医师术前的帮助极其有限。与其他检查相比，该检查还存在电离辐射，有一定伤害性，对有些患者是不合适的[ii]。
二、超声波检查：
采用经肛超声波检查方法诊断肛瘘和肛周脓肿具有明显的优点，如作超声波检查可准确显示病灶的形态，并可将图像保存下来，供手术前后对后研究等应用。[iii]、[iv]另外，传统检查方法只能扪及肿块的大小，对有无脓腔及脓腔的大小主要依靠经验，盲目性很大，采用经肛的超声波检查后可以较精确地了解有无脓腔及脓腔的大小[v]、[vi]、[vii]、[viii]。所以经肛超声波检查目前已经逐步成为诊断肛周脓肿和肛瘘的一种重要手段。
肛瘘在超声波图像上多表现为低回声的条索状团块，边缘比较清晰。有时亦呈强回声和低回声混合型团块，边缘及蜂窝状结构同样比较清晰[ix]。多因脓肿迁延日久，纤维组织增生，腔壁或管壁形成所致。横断面呈圆形或伴有圆形低回声光团。早期的腔隙伴脓液者呈囊性，晚期者呈低回声与高回声混合存在的不均质光团，边缘模糊[x]。上述低回声团块或混合型团块通过内括约肌中的缺损与肛门相通，该缺损亦位于齿线部，即肛瘘的内口所在[xi]。
经肛超声波检查还能发现一些指诊不能发现的内口，能较好地把握瘘管的走向及其分枝情况，弥补传统指诊与肛门镜检查的不足。内镜超声下，已经闭合的肛瘘内口表现为粘膜下或内括约肌的缺损、中断、低回声灶，一些缺损与肠壁外括约肌间缺损相连。
经肛B型超声波检查对肛瘘和肛周脓肿的诊断准确率较高，目前大致与普通专科检查的水平相当，与普通专科检查结合使用后，可以提高肛周感染性疾病术前诊断的准确率。如叶玲、郑鸣霄等[xii]采用超声诊断技术以判断肛周脓肿脓腔位置、大小、分布及脓成熟否；肛瘘主管的位置及走向，支管的数目及分布，内口位置及个数，以为临床手术提供定性、定位诊断。临床观察198例，B超组诊断准确率达100%，一次手术治愈率达98%，明显高于对照组。认为直肠腔内超声检查能提高肛周脓肿、肛瘘的诊断质量和一次手术治愈率。
国内王振军、杨斌等[xiii]对临床常规手术未能发现肛瘘内口的12例病人进行超声内镜检查，进行手术治疗，并与其它常规检查方法比较。结果：内镜超声检查在12例病人均发现已经愈合的内口的准确位置，准确性优于Goodsall规律、肛门直肠肛门指诊、窦道造影或美蓝注射以及窦道探针探查。他们发现，在检查中，经窦道外口注射生理盐水，可以更好地显示窦道及内口位置。在超声内镜发现内口后，经内镜在内口位置注射美蓝，可大大方便手术医师快速定位内口，缩短手术时间，是值得推荐的方法。认为经肛门超声内镜检查是定位已经愈合的肛瘘内口的准确、快速、简单、耐受性好的检查手段。
国外Navarro-Luna[xiv]对在2001~2004年间接受过氧化氢强化肛内超声检查并经手术的病人进行前瞻性研究。对比肛管内超声影像研究描述瘘的各种特征与手术发现，并根据它形成瘘的超声影像分类的方法。结果：在94%的病例中，内口可以识别。只有1例，作者不能够获得关于瘘道和瘘管走行的足够信息。在95%的病例中，肛内超声能够正确识别瘘道是直线形的还是曲线形的；在85%的病例中，超声所诊断的瘘道走行与外科发现是一致的；75%的慢性瘘道通过外科得到证实。认为：使用肛内超声，在过氧化氢的强化作用下，在外科预检肛瘘方面可以提供理想的结果。
通过超声波检查和手术对普通指诊等专科检查方法的印证，笔者发现肛旁囊肿之所以易被误诊为肛瘘或脓肿，是因为囊肿边缘过于接近肛门，以至于在作肛内指诊时易发现齿线部可疑硬结，而误认为是内口。尤其是当囊肿内侧硬壁正好位于齿线高度时，区别内口的硬结还是包块的硬壁较为困难11。
但超声波检查还存在着一定的局限性。首先，符合要求的超声波检查机价格昂贵，不易推广；其次，其检查结果的准确性与操作者的经验、技法及患病时间的长短都有关系，还与瘘管形成时间长短，纤维管道成熟度，超声图像的清晰度有关。因此，超声波检查诊断肛瘘并非百分之百的正确，也存在一定的漏诊和误诊率。第三、超声波图像的直观性较差，也不能提供立体资料，不利于临床医师判断、参考。第四、超声波检查机型有直线式、幅射式的不同，各有一定的长处与短处。国内多采用直线式的机型，在定位和全周观察上有所缺陷。而幅射式机型虽然在纵向定位上缺一些，但能在360度范围内观察肛门的病变，依靠熟知超声波检查时正常的肛门解剖学构造的表现方法就能解决其缺点4。另外，有的检查用超声波探头为妇科专用探头，口径较大，不便于插入肛门且插入肛门时疼痛较明显。
三、CT三维重建
张大俊等[xv]采用螺旋CT三维重建技术于肛瘘的诊断中。具体方法是：检查前常规使用开塞露促排便，清洁局部皮肤。检查时病人俯卧于CT机(本文采用PICKER5000螺旋CT)检查床上，采用较大层距(层距10mm)进行粗略扫描，判断肛瘘的大概范围，由肛瘘外口注入粘滞度较高的碘油进行薄层扫描取样(层距1~2mm，层厚1~2mmPITCH110，费时约5~15min)。对扫描后得到的轴位片进行分析，确诊扫描范围无误后传至图象后处理工作站(PICKER5000WORKSTATION)进行三维重建，费时10min左右。
17例病人所有CT轴位片及重建后的三维立体图片均由3位富有经验的放射科医师及临床外科医师分别判读，其共同结果与手术中所见相比较。结果表明，CT三维重建的诊断与手术后诊断完全吻合，三维重建后取得的立体图像能清晰显示瘘道的形态、走行，使用软件旋转功能后能为外科医师提供术前客观的立体资料。通过直接扫描获得的断层CT图象可判断瘘道附近结构受侵犯的程度，通常用于判断炎症侵及的范围，在极特殊的情况下，也能判断慢性肛瘘是否有癌变。同时该技术操作简单，没有痛苦也使得该方法具有较大的推广价值。随着螺旋CT的逐步普及，预计该法能更多地应用到临床实中去。
四、MRI
MRI软组织分辨率高，能直接三维成像，因盆腔器官运动少，能采集到高质量的图像，在肛瘘检查中，能显示肛瘘瘘管的行走及与括约肌的关系。1989年该技术始被用于肛周克隆氏病的诊断[xvi]。
MRI检查肛瘘传统方法亦较多，但文献报道SET1WI平扫，T2WI及SET1WI增强序列最常用，其诊断正确率经临床手术检验已被人们所承认。
根据Parks等分类标准分为：(1)括约肌内瘘(约占80%)；(2)坐骨直肠瘘(占18%)；(3)皮下瘘(约占1%)；(4)骨盆直肠瘘(少于1%)。亦有作者在Parks等的标准基础上，将肛瘘MRI征象分为5级：1级，线形括约肌内瘘；2级，括约肌内瘘伴脓肿或继发瘘管；3级，非复杂性经括约肌瘘；4级，经括约肌肛瘘伴坐骨直肠脓肿或继发性坐骨直肠瘘管；5级，经肛提肌或肛提肌上瘘伴有或不伴有继发性脓肿。
胡道予、王承缘2采用不同的序列诊断肛瘘，比较评价不同序列的临床应用价值。对15例临床怀疑肛瘘的患者，采用磁共振扫描序列：SET1WI平扫及增强扫描，快速反转恢复序列(turbo inversion recovery magnitude，TIRM)；三维快速小角度激发成像平扫和增强图像减影(3D fast low angle shot image，3D-FLASH)及冠状面重建，比较3种序列肛瘘内、外瘘口及瘘管分支显示率。结果：1例为肛周脓肿，余14例患者发现24个不同类型的肛瘘，10例伴肛周脓肿，其中8例存在复杂性多分支瘘。3D－FLASH对肛瘘内、外口及瘘管系统显示率均高于SET1WI增强及TIRM序列。初步研究表明，增强SET1WI显示肛瘘瘘管较好，但肛瘘内、外瘘口显示较3D-FLASH序列差，同时扫描时间较长。3D-FLASH是诊断肛瘘的敏感检查方法，但理想的肛瘘MR检查方案应是轴面3D2FLASH结合冠状面STIR序列。3D-FLASH序列能提高肛瘘内、外瘘口及肛瘘瘘管显示率，而TIRM序列图像能提供肛瘘瘘管的整体观2种序列的综合应用能提高肛瘘的诊断准确性，并且与传统的自旋回波肛瘘检查序列相比明显缩短了检查时间。它适用于因肛瘘而不能耐受长时间卧床检查的患者。
高煜等[xvii]为探讨肛瘘
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