PPH手术并发症的回顾性调查

杨向东  龚文敬   成都肛肠专科医院中国西部PPH技术培训中心610015

  1998年意大利学者Longo首先报告了运用吻合器治疗环状脱垂痔的新技术PPH手术,国内自2000年也在各地相继开展,且发展迅速,与传统手术方法相比,PPH手术具有符合肛门部解剖生理,操作简单、手术时间短、术后疼痛少、病人恢复快等特点，甚至可作“一日手术”使用。但是随着手术例数的增加，PPH的并发症的报道也有所增加。现就2000年以来PPH手术所出现的并发症作一个回顾性的研究。

  PPH手术的机理

  吻合器直肠黏膜环切术（PPH）是基于对肛垫学说的全新认识而提出的。肛垫概念的提出源于对痔发病机制的研究。早在1839年，Bourgery就发现了肛管内层增厚形成衬垫，直到1975年在对人尸体肛管直肠标本研究发现，肛管齿线上方存在黏膜下增厚区，组织学上由血管（主要是扩张的静脉），平滑肌（Treitz肌），弹力纤维和结缔组织构成，Thomson称之为肛垫。肛垫酷似海绵体组织，有很大的可塑性，可以通过其中血流量的多少动态地调整其弹性，有助于肛门自制。目前认为痔的发生是由于肛垫下移，血管结构改变及病理性增大所至。基于该理论，PPH将齿线以上2-3厘米的直肠黏膜环行切除并钉合，使肛垫恢复正常的解剖位置并固定。上海长海医院喻德洪教授认为：PPH的原理为：（1）保留肛垫及齿状线的完整，使术后疼痛明显减轻（2）痔脱垂症状减轻甚至消失（3）阻断了支配痔组织的血供，控制出血症状（4）部分残留的外痔术后可萎缩。[1]

PPH的并发症主要有

一、术中并发症

1．吻合口出血

吻合口出血为术中最常见的并发症，多为搏动性出血。当击发吻合器成功拔出后，吻合口通常有喷射性出血现象，文献报道发生率多在36%—60%之间[2][3]。赵强等报道35例PPH手术病人中，吻合口出血率为54.2%（19/35），分析原因为：出血与否同荷包缝合有密切关系，从解剖关系上痔上方的直肠黏膜下有丰富的血管。而这一部分又恰是荷包缝合的部位，加上病人来就诊时情况多为直肠黏膜炎症水肿期，黏膜下血管丛脆性增加，荷包缝合后收紧牵拉时造成血管撕裂损伤。若操作时缝荷包位置较浅，紧在黏膜下，吻合时将体积较大的痔核一部分拉入吻合器套管中，可引起搏动出血。故为了防止出血，荷包缝合位置要尽量深些，要求靠近肌层，并且注意荷包缝线的密度，否则易引起吻合钉脚间的组织厚度不均而造成出血。[4]

2．下腹部痉挛性疼痛

   多见于术中击发吻合器瞬间,多与麻醉不充分,内脏神经张力过高在切除过程中肠壁肌肉受牵拉有关,个别与切除组织较多或荷包缝合较紧直接切除大部分肠壁肌肉而引起。杨晓东报道在162例行PPH手术病人中有23例约14.4%出现下腹疼痛，个别患者疼痛较剧烈。15例是在手术中收紧吻合器切割击发时出现。杨氏认为其发生机理可能与术中切割吻合器时挤压牵拉及肛门悬吊过紧有关。[5]多种文献报道若患者术中出现下腹痛，再击发吻合器过程中无须等待30秒，可缩短下腹疼痛时间。

3．吻合口撕裂

  多见于吻合器击发过程中未完全全层直肠黏膜及黏膜下层切割、吻合，是术中严重并发症之一。切割时组织不能一次性整齐切断，有直肠黏膜残留，取出吻合器过度用力所致，与吻合钉钉脚太浅，吻合强度不够有关。有报道[6]在41例PPH手术中有4例考虑吻合口撕裂与吻合钉脱落有关，并认为行减张缝合可防止吻合口撕裂继发出血。

二．术后并发症

1．术后原发性出血

  指术后24小时出现的吻合口活动性出血，Gabrielli报道70例PPH患者中有2例（2.9%）术后2-4小时发生吻合口出血，用气囊压迫肛管止血成功[7]。国内王辉[7]报道PPH术后出血率为2.4%，常见原因为：（1）在缝合荷包时反复进出针或缝合过深，导致局部血肿；（2）缝合组织不均导致吻合组织对合不均或吻合张力不够，或局部吻合组织的吻合钉脱落或缺乏；（3）吻合器进出肛管时或术后吻合口检查操作粗暴。姚礼庆[8]认为预防术后原发性出血需注意：（1）术前须对病人进行认真的检查，排除凝血功能障碍；（2）PPH缝合直肠黏膜一圈必须完整；（3）在收紧吻合器的同时须收紧缝线，防止吻合切除的直肠黏膜不完整；（4）在取出吻合器时先逆行旋转半圈后再取出，不可强行取出。若遇阻力可将吻合器与肛管扩张器一并取出，避免撕裂吻合口（5）在取出吻合器后，须通过肛管扩张器或肛镜缝扎器检查吻合口，若有出血，用可吸收线缝扎止血；（6）手术结束前，可将一块止血纱布置于肛管内以起压迫止血作用；（7）术后在病人进食后，可与软化大便药物和直肠黏膜保护剂，以减少大便对于吻合口的摩擦而致出血。

2．继发性出血

  多发生于术后3-10天，表现为排便带血，滴血，或射血，出血量一般不多。原因多与术后病人较早排便，或有便秘，粪快干结，引起吻合口擦伤，撕裂或吻合口局部感染，或病人术后较早负重，使肛管内压力增高有关，目前文献对继发性出血还缺乏大样本调查。张虹玺[10]等对2例继发性出血患者的出血原因及处理方法进行研究。病例1考虑为术后感染所致局部溃疡出血。病历2考虑为肠管黏膜受硬粪划伤所致。处理首先考虑压迫止血，但肠黏膜出血在无麻醉下压迫止血一般不易到位，出血后血液受肛内外阻塞压迫不能排出肛外，遂反流入直乙交界处或乙状结肠内形成陈旧血块，集存一定量后即可引起自觉便意，患者被迫排便，结果排出大量陈旧性血块，未能达到止血目的。故建议应立即在麻醉下行探查止血术，建议采用可吸收线缝扎止血方法。术后抗炎治疗，适当应用止血药，通便药。何琳[11]报道1例术后第4天因打篮球后出现解红色大便，约300ml，因此建议PPH术后2周避免激烈运动。

3．直肠阴道瘘

  直肠阴道瘘是PPH术后最严重的并发症之一，仅见于女性病例，属于个案报道，临床并不多见。Pescatori [12]和Roos[13]各报道一例。发生的原因多为：（1）荷包缝合过深导致直肠全层被切除（2）闭和吻合器前，部分阴道后避被牵拉到吻合器内使阴道壁损伤（3）吻合口感染。预防须严格控制荷包缝线深度于黏膜下层，防止深入肌层，贯穿阴道壁引起直肠阴道瘘，女性患者牵拉应避免位于直肠前壁，同时在关闭吻合器前应行阴道内诊，检查是否有阴道壁全层进入钉仓。

4．里急后重

  表现为排便次数增多，每次排便少，反复多次排便，一般可持续7-10天，临床上此类并发症也颇为常见。Cheetham[14]报道有31%的发生率，并认为是吻合环刺激括约肌痉挛引起。国内赵强[4]等报道发生率也为31%（11/35），他认为原因主要是由于荷包缝线位置偏低，吻合后吻合钉及吻合口对痔核表面黏膜刺激引起，此外放置括肛器时动作粗暴，内括约肌撕裂、荷包缝线太深，伤及直肠固有肌层，吻合口黏膜下血肿形成。

5．尿潴留

  尿潴留发生率文献报道在10%-60%不等，为常见并发症，但不是本术式的特有并发症。杨晓东[15]报道发生率为25.4%，以男性伴前列腺肥大者更易出现，分析认为：腰麻及肛门部的疼痛反射是一个重要原因，术中输液过快过多，使膀胱过早充盈造成乏力。

6．肛门部疼痛

  解剖学与生理学的实际研究表明，齿线上方有可能含有对痛觉敏感的感受器，因此个别患者在麻醉消失后有可能感到肛门疼痛，尤其手术后24小时内人体对异常刺激不能耐受，痛阈较低。若疼痛剧烈或持续时间较长，则多因吻合口距齿线太近，吻合钉刺激齿线附近的躯体性感觉神经纤维或排便时吻合口受到扩张冲击及合并吻合口感染有关。王辉[8]报道术后疼痛为41.2%，常见原因为：(1)多与吻合口位置偏低,过度扩肛,以及同时性处理外痔有关(2)吻合口感染(3)切除组织不均导致吻合口对合不理想,常伴钉外露。对于本并发症的防治本文笔者认为应在术中防止吻合口位置过低，距齿线以上3-4cm为宜，防止吻合口感染。治疗上多用止痛抗感染，检查吻合口无异常者，可按“肛门神经官能症治疗”，中药效果显著。

7．吻合口感染

杨泽武[16]报道观察组2l例，发生吻合口炎5例(23．8％)，分析认为吻合口炎发生的原因可能与下列因素有关：(1)过早排便，容易引起吻合口感染；(2)切除组织过深，损伤肌层，继发感染；(3)钉合不牢，或漏钉或吻合钉脱落过早，创口暴露而继发感染；(4)缝合止血线过多、或包埋的粘膜组织过多，造成局部粘膜缺血坏死而继发感染。(5)追加痔手术而继发感染。杨式认为以下措施可以预防吻合口炎的发生：(1)术后控制大便2～3天；(2)切除组织不宜过深，以粘膜下层为度；(3)荷包缝合线应保持在同一水平面上，以保证切除组织的宽度相对均衡，可防止订合不牢或漏订或过早脱钉；(4)止血缝线最好用强生可吸收线，缝合包埋的粘膜组织不宜过多，以防止局部粘膜缺血坏死；(5)术后常规使用抗菌素；(6)术后应用中药内服和坐浴；(7)术后应用粘膜保护剂；(8)术后配合理疗，如用毫米波或神灯等照射肛门局部。(9)术后应用甲硝唑保留灌肠。

8．吻合口狭窄

  吻合口狭窄在PPH手术中并不多见，国内外文献报道也不多见，Shalaby报道95例患者PPH术后一年发生肛门狭窄2例。Beattie报道41例中有2例吻合口狭窄。发生原因多与黏膜切除宽度不够有关。国内姚礼庆[17]报道226例中发生1例吻合口狭窄，见于开展PPH手术早期，分析原因：吻合口过高且荷包缝合时不在一个平面上，采用肠镜下水囊扩张法，经3-4次扩张，患者症状明显好转，随时间推移，吻合口上的钉子脱落，再加上大便的扩张作用，症状将进一步改善。本文笔者总结原因多为：（1）吻合口位置较高，荷包缝合太深，伤及肠壁肌层，且荷包缝合时不在同一平面上（2）处理吻合口出血时缝扎“8”字时针距过大缝扎组织过多（3）吻合口组织水肿和感染。治疗上，早期狭窄可行食指或直肠镜扩张，若狭窄严重则行直肠纵切横缝术。

9．肛门残留皮赘或痔核脱垂

  有一部分病例术后仍有痔核脱垂或皮赘残留，其中部分病人随病程的发展痔核会逐渐缩小，但也有一部分病人痔核的收缩不满意，这给病人和术者都造成了心理压力，甚至引发医疗纠纷。王辉[8]报道发生率为38.8%分析认为术后残留皮赘的原因为:①对于内痔为主及黏膜脱垂为主的肛门皮赘，PPH的手术后效果较为理想，但对于外痔为主的，行PPH后，常常残留皮赘，效果较内痔的差;②荷包缝合的黏膜下组织不够，达不到向下提拉所需要程度，或荷包缝合不完整，缝合黏膜下组织深浅不均;③巨大的混合痔，尤其是伴有程度较重的黏膜脱垂者。对于是否残留皮赘处理，王氏认为，PPH的机理为悬吊和断流，对于外痔为主者进行PPH手术，短期效果本身就不理想，长期效果也没有内痔为主的治疗效果显著，对于脱垂较为巨大的可以采取双荷包缝合。

10．肛缘部水肿

  肛缘部水肿及外痔部分水肿，易发生于术后24小时内，由于黏膜环切除后，及淋巴管受损，尤其是在外痔部分未切除时循环更差，水肿更易发生，易对患者心理产生影响，且无特殊处理。术中对外痔部分应尽可能切除。肛门不要留更多的皮赘，可以明显减少术后发生水肿的可能。对于以发生的水肿，可用温盐水或中药坐浴，水肿可在一周左右消退。

11．肛旁脓肿

  肛旁脓肿的发生，与吻合口处感染有密切关系，笔者认为常见原因有：（1）吻合口本身是一开放性的创口，易为感染途径（2）吻合口部分出血点须采用缝扎，线头残留在局部是感染的另一条件，针对以上两点，防治中须预防吻合口炎的发生，用可吸收线缝扎止血。若已发生肛旁脓肿，则须切开引流，清除坏死组织，处理不困难。

12．盆腔感染

  盆腔感染属罕见并发症，亦属严重并发症，有术后盆腔感染引起死亡的报道。国外Molly[18]报道1例PPH术后早期发生盆腔及腹膜后重度感染。患者为24岁男性，PPH术后未预防性给予抗生素，CT提示腹膜后大量气体，剖腹探查行乙状结肠造口及骶前引流。脓培养示：大量乳糖酶大肠杆菌，脆弱类杆菌和梭状芽孢杆菌。Molly分析原因认为：内括约肌的损伤为直肠内产气微生物入侵直肠旁组织提供了病理基础，并提出术后常规用抗生素预防。

13．术后复发

  PPH手术复发率低，尤其是远期疗效乐观，据Longo报道对56例使用环型吻合器进行痔切除术的患者进行了长达5-120个月的随访，均未见复发。国内姚礼庆[17]对226例PPH手术病人中的186例进行了随访，平均随访时间为22.4+-7.4mo,随访率为89.6%均无复发。但是由于PPH手术的不断普及和推广及手术例数的增加，术后复发的报道也有所增加。傅传刚报道一例伴有严重便秘的患者术后4月复发[19]。江从庆[20]报道60例PPH手术病人中有1例术前伴有直肠黏膜脱垂的重度内痔患者，术后仍有痔块脱垂，在第一次手术后6月再次给予PPH术，后好转未再复发。我们认为PPH术后复发的原因主要有：（1）术中吻合口设计过高，切割后不能将肛管完全上提；（2）荷包缝合时，缝合过浅致痔上血管丛未能完全离断，痔核萎缩不全；(3)痔核巨大,此外PPH也有本身的局限,手术虽然切除了一部分组织,但并未解决其“衬垫”的继续下移，仍可复发。对于术后复发多种文献报道[5][9][20]对于重度内痔患者实行2次PPH，但第二次手术吻合口须在第一次吻合口上方1cm处。