固脱法与PPH术联合应用的临床研究

北京中医药大学东直门医院

赵宝明 张书信  邮编100700

一.研究目的

探讨固脱法、PPH术及联合应用分别对重度痔、直肠粘膜脱垂和直肠前突的临床疗效进行对比分析研究，探求治疗重度痔、直肠粘膜脱垂和直肠前突的最佳治方案。

二.理论依据

（一）PPH术治疗机理

1.肛垫学说、直肠脱垂学说和滑疝学说。

2.通过环形切除吻合直肠粘膜和粘膜下层上提固定直肠粘膜和痔组织。

3.阻断来自直肠下动脉的血供。

4.恢复肛门直肠的正常解剖结构和生理功能。

（二）固脱法（以消痔灵为主）的治疗原理

1.肛垫学说、直肠脱垂学说和滑疝学说。

2.“酸可收敛，涩可固脱。”

3.粘连固定粘膜固有层及粘膜下层。

4.阻断来自直肠下动脉的血供。

5.消炎抑菌、止血及抑制肿瘤细胞的作用。

三.研究方法

将120例病人随机分成三组，每组不少于30人。

第一组.固脱组(消痔灵注射液)

第二组.PPH术组

第三组.固脱法加PPH术组(联合术式)

分别用每组方法治疗重度痔、直肠粘膜脱垂Ⅲ度和直肠前突Ⅲ度的病人。

四.病例选择标准

1.年龄30～65岁。

2.均为住院治疗病人。

3.均为重度痔，直肠粘膜Ⅲ度脱垂，直肠前突Ⅲ度患者。

4.经指诊，肛镜及排粪造影检查确诊者。

5.除外直肠癌，溃疡病，直结肠炎症。

6.其他各项生化及血、尿、便常规检查异常者。

五.治疗方法

（一）    PPH术（均在硬膜外麻醉下进行）

1.应用强生公司圆形痔吻合器，将圆形肛管扩张器的内芯置入肛门扩肛，并用丝线固定。

2.于齿线上3～5CM作荷包缝合。

3.闭合并激发吻合器

（二）固脱法（消痔灵注射液）

1.直肠粘膜高位多点注射，每点2毫升。

2.采用四步操作方法进行注射。

3.直肠下段前壁至齿线上方1CM注射。

4.均在喇叭状肛镜下操作。

5.均在骶麻下进行。

六.结果

上述三组临床对照研究：手术平均时间为25 min(15min—45min)。PPH组术后平均住院时间为7天；消痔灵组术后平均住院时间为5天；联合术式组术后平均住院时间为10天。经随访结果证实联合术式组疗效显著优于其他两组，并发症少。对重度痔、直肠粘膜脱垂、直肠前突三位一体联合治疗是一种行之有效的方法。

七.讨论

PPH的特色与局限性

中药固脱疗法的优势与必要性

目前存在的问题与对策

八.固脱法与PPH术联合应用的临床举例

（一）重度痔

1.概述

痔是消化外科常见病, Ⅲ、Ⅳ期脱垂性内痔并外痔的治疗既往多采取外剥内扎术,术后肛门部位疼痛时间长,创面愈合慢,肛门失禁以及肛管狭窄等并发症发生率高。

1975 年Thomson 首次提出肛垫概念后,人们逐步认识到肛垫是肛管的正常解剖结构,其功能是协助肛管括约肌，完善肛门的闭锁 。支持组织(Treitz 肌),起支持悬吊肛垫的作用,如Treitz 肌丧失悬吊这一作用,可导致肛垫充血肥大下移而成痔。

1998 年意大利学者Logon 成功施行了通过环形切除、吻合痔上粘膜及粘膜下层组织治疗Ⅲ、Ⅳ期脱垂性内痔的新方法(procedurfor prolapse and hemorrhoids ,PPH)。

2.原理

PPH 手术机理是在近内痔上缘的环形切除直肠下段肠壁的粘膜和粘膜下层组织,并在切除的同时进行吻合,使脱垂的内痔及粘膜被向上悬吊和牵拉,不再脱垂。同时由于痔的动脉被切断,术后痔血供减少,趋于缩小。

消痔灵注射注射液是一种硬化剂。其作用机理是注射至痔核粘膜下层静脉丛的间隙内,引起化学炎性反应,曲张的静脉丛也因静脉、静脉周围炎和进行性纤维组织增生而逐渐闭塞,达到痔核硬化、萎缩、固脱的目的。

3.需要注意的几点

荷包缝合线应在齿状线以上约4 cm 处

荷包缝合的深度应在粘膜下层底部

肠粘膜环形切除的上下宽度与缝线向下牵拉的程度、荷包缝合的数量以及两个荷包线之间的距离有关

女性患者牵拉线应避免位于直肠前壁

消痔灵注射的部位与深度

严重并发症的预防与处理

4.本术式的优点

由于不切除肛垫,术后精细控便能力不受影响。

肛管及肛门部皮肤没有创面,术后没有传统手术后常见的肛门部疼痛、水肿、肛门狭窄等并发症, 能够很快恢复正常生活。

（二）直肠粘膜内套叠

1.概述

直肠粘膜套叠主要指在排便过程中直肠黏膜层折入远侧肠腔或部分脱出肛门外,并造成排便不完全梗阻症状的疾患,是功能性直肠出口梗阻型便秘的常见类型之一。

目前发病原因不明确,一般认为是长期腹内压增加导致盆底薄弱,直肠黏膜逐渐松弛,并产生套叠样化,从而产生临床上排便困难的症状,并形成恶性循环。

临床表现为便意不尽、肛门坠胀感、排便次数增多。严重者有下蹲排便时粘膜自肛门脱出．伴粘膜糜烂、破溃出血。

其病理基础为直肠壁下段粘膜与肌层间结缔组织过于松驰，粘膜层下移。

2.手术原理

PPH手术环形切除直肠黏膜,因此,理论上可以切除并拉紧松弛的直肠黏膜,造成黏膜与肌层粘连而达到治疗直肠内脱垂的目的。

PPH手术将肛垫拉回其正常位置，阻断部分痔血流，无疑是治疗环状混合痔的较理想方法，然而对于合并直肠粘膜内套叠的情况，如单纯应用PPH手术，直肠中上段松弛套叠的粘膜有可能继续下移，影响吻合器痔上粘膜环切术效果 。

消痔灵注射到直肠粘膜下层,引起较强的无菌性炎症,导致局部胶原纤维化,使直肠与周围组织粘连固定，从而达到治愈直肠脱垂的目的。

3.手术注意点

手术指征要充分,患者症状、体征、直肠指诊和排粪造影资料要详实,诊断要明确,不可单凭其中一项盲目实施手术治疗。

术后医生要指导患者养成良好的排便习惯,包括心理、饮食及治疗,从而保证长期的疗效。

4.本术式的优点

有操作简便,病人创伤小,痛苦轻。

恢复快,并发症少和恢复快的优点。

有安全、有效，住院时间短。

（三）直肠前突

1.概述

直肠前突( rectocele) 指直肠前壁向前凸, 多见于中老年女性, 占排便困难病例的30%～ 60%。其中又以中位直肠前突多见。

直肠前突患者用力排便时, 腹内压通过直肠前突将粪团压向阴道而非肛管, 如同疝膨出一样, 虽用力但粪团不能排出, 停止排便后粪团又返回肛管上口, 再引起便意感。患者常需手助排便。

2.手术原理

PPH 术通过切除一定宽度的直肠黏膜及黏膜下层, 增强了直肠黏膜的张力, 缩小了直肠前突的宽度。

吻合口位于直肠阴道膈的薄弱区, 吻合时不可避免的对肌层有所损伤, 使吻合后的黏膜下层与肌层瘢痕粘连, 包括钛钉的异物刺激因素, 使局部瘢痕化, 加强了直肠前壁的力量。

环形切除直肠黏膜后形成瘢痕愈合, 降低了直肠壁的顺应性使前突深度变浅。

消痔灵注射后，局部组织发生无菌性炎症，疤痕组织收缩、固定，强化了治疗效果。

3.手术注意点

直肠前突常合并有混合痔、直肠黏膜脱垂, 以及结肠运输功能减退、盆底痉挛、耻骨直肠肌综合征等疾患。

对于合并有混合痔、直肠黏膜脱垂的患者本手术方式较为适合。

对于结肠运输功能减退、盆底痉挛、耻骨直肠肌综合征等疾患患者因引起便秘的原因复杂, 仅行本术式治疗是不够的，还应另行手术一并解除病因，才能取得较好手术效果。

4.本术式的优点

术中出血少，手术时间短

术后没有明显的疼痛

可住院时间短，恢复工作和正常生活较早