大肠恶性肿瘤合并皮肌炎的治疗

白克运  山东中医药大学附属医院肛肠科（山东济南 250011）

摘要  目的 探求大肠恶性肿瘤合并皮肌炎的治疗特点。方法 根据我们的经验和复习大肠恶性肿瘤合并皮肌炎的诊断和治疗的有关文献并加以总结。结果 大肠恶性肿瘤合并皮肌炎的特点：①、皮肌炎易并发阻塞性肺炎、肺不张、肺功能不全等并发症。②、长期应用大剂量肾上腺皮质激素可导致术后刀口愈合延迟或不愈合，吻合口瘘。③、可伴有各种内脏损害，出现脏器功能不全。④、预后较差，老年人比年轻人的预后更差。⑤、用药禁忌：应用青霉素类药物可诱发结缔组织病。因此应采取包括手术在内的综合治疗。积极做好术前准备，争取及早手术。术前及术后可应用化疗或放疗,同时应用肾上腺皮质激素等控制皮肌炎症状。结论和讨论 大肠恶性肿瘤合并皮肌炎有其特点，治疗应根据其特点采取相应的措施。本文强调了手术和肾上腺皮质激素应用的重要性，尤其是术前准备、术中及术后注意事项。

关键词 大肠恶性肿瘤 皮肌炎 治疗

ABSTRACT  OBJECTIVE .We attempted to define the characteristics of the therapies to  the patients who suffered from colorectal neoplasms and dermatomyositis. METHODS We reviewed the articles about the therapies to  the patients who suffered from colorectal neoplasm and dermatomyositis. RESULTS:Colorectal neoplasms accompanied by dermatomyositis have some characteristics,such as obstructive lung deseases,wound not healing ,.dysfunction of some viscus ,the worse prognosis ,not applying penicillins,and so on. We must apply combined modality therapy which included operation.We should be prepared for  the operation and perform the operation as soon as possible.At the same time we should apply steroid therapy and radiotherapy and chemical therapy. CONCLUSION AND DISCUSSION Colorectal neoplasms accompanied by dermatomyositis have some characteristics,so we must apply the corresponding methods according to the characteristics.We emphasize the importance of operation and steroid therapy,and specially we emphasize the necessity of the preparation of operation and announcements of the operation and prooperation.

KEY WORDS  colorectal neoplasms  dermatomyositis  therapy

1.目的和方法 皮肌炎合并恶性肿瘤（肺、胃肠道、乳腺、卵巢等）发生率较高，文献报道从9%到55%不等，其中合并大肠恶性肿瘤较为多见^【1】。作者根据自己的经验及复习有关文献，探求了大肠恶性肿瘤合并皮肌炎的治疗特点。

2. 结果

2.1 临床表现 大肠恶性肿瘤为发生于大肠的恶性肿瘤，常表现为：大便性状和排便习惯的改变；肠梗阻症状；腹部包块等。皮肌炎又称皮肤异色性皮肌炎，属自身免疫性结缔组织病之一，是一种主要累及横纹肌、呈以淋巴细胞浸润为主的非化脓性炎症病变，可伴有或不伴有多种皮肤损害，也可伴有各种内脏损害^【1】。初发症状以皮炎和皮炎肌炎同时发生多见。皮肤损害以上眼睑紫红色浮肿性红斑、Gottron丘疹、皮肤异色症及甲周红斑多见。肌肉受累以上肢近端、下肢近端和食道、咽喉多见。血清肌酶（AST、CPK 、LDH等）升高。24小时尿肌酸排

泄增高。患者肌电图呈肌源性损害。有时合并内脏恶性肿瘤、间质性肺炎等^【2】。

2.2 大肠恶性肿瘤和皮肌炎的关系  恶性肿瘤和皮肌炎常常是单独发生的，有时也合并发生。对于这种情况，恶性肿瘤可与皮肌炎同时发生,亦可发生在其之前或之后^【3】。关于它们之间的关系，现在有很多争议，但多数观点认为皮肌炎并发于大肠恶性肿瘤^【4】。

2.3大肠恶性肿瘤合并皮肌炎的特点：①、皮肌炎主要累及横纹肌，如果累及呼吸肌、咽喉肌，易出现呼吸肌麻痹，易并发阻塞性肺炎、肺不张等并发症，另外皮肌炎常合并间质性肺炎，更易出现肺功能不全。②、长期应用大剂量肾上腺皮质激素可导致术后刀口愈合延迟或不愈合，吻合口瘘^【5】，，免疫力下降等。③、大肠恶性肿瘤合并皮肌炎的患者大部分为高龄，可伴有各种内脏损害，出现脏器功能不全，同时皮肌炎还可侵犯各种内脏器官，更易出现多种脏器功能不全。④、预后较差，老年人比年轻人的预后更差^【6】。⑤、用药禁忌：应用青霉素类药物可诱发结缔组织病^【7】。

2.4治疗：应采取包括手术在内的综合治疗。积极做好术前准备，争取及早手术，因为手术既可切除肿瘤，又可根本控制并发于恶性肿瘤的皮肌炎的症状。Fujii K等报道一个直肠癌合并皮肌炎的59岁妇女，在切除直肠肿瘤后，皮肌炎典型的症状（皮疹、肌无力等明显好转），肌酶谱明显下降至正常^【8】。术前及术后可应用化疗或放疗。同时应用肾上腺皮质激素控制皮肌炎症状。

2.4.1术前准备：①、控制皮肌炎症状，争取在较短时间内应用肾上腺皮质

激素等药物控制住皮肌炎的症状，特别是呼吸肌麻痹、肺炎、肺不张、肺功能不全等并发症。应用强的松30mg/日顿服2周左右，既可在较短时间内控制皮肌炎症状，应用肾上腺皮质激素对手术等的影响也不大^【2】。②、营养状况的改善：纠正低蛋白血症、贫血等。③ 控制其他合并症：如高血压、冠心病、糖尿病、肺气肿、支气管炎、肝肾功能不全等，由于皮肌炎可伴有各种内脏损害, 出现脏器功能不全。必须将合并症控制后才可手术，否则，围手术期死亡率就会很高。④、术前化疗：可应用环磷酰胺，既对控制皮肌炎症状有作用，又对大肠恶性肿瘤有效^【9】。但术前化疗剂量不宜太大，以免对手术及术后恢复造成较大影响。⑤、严格的肠道准备：主要为肠道制菌药物的应用和肠道清洁。应用氨基甙类和灭滴灵等药物口服，应用传统的肠道清洁方法（口服导泻剂+清洁灌肠）或全胃肠道灌洗均可。但一定要将肠道清洁好，将肠道内细菌数量抑制到最低水平。

2.4.2麻醉：正常剂量的麻醉药物包括肌肉松弛药物对术后恢复无明显影响。因为麻醉药物特别是肌肉松弛药物主要作用于神经接头、肌肉神经接头，而皮肌炎主要损害肌肉纤维，对神经接头、肌肉神经接头基本无影响。但麻醉药物剂量不宜太大，以免造成苏醒延迟或不苏醒、肌肉无力或难以脱离呼吸机等并发症。

2.4.3手术：①、切口的选择：选择皮肤病变较轻、不经过腹壁肌肉或少经过腹壁肌肉的部位，如正中切口或旁正中切口。以减少对病变肌肉皮肤的破坏，防止刀口愈合延迟或不愈合。②、术中注意动作轻柔，特别对腹壁牵拉要轻柔，以减少对病变肌肉皮肤的破坏，减少术后并发症（如术后刀口愈合延迟或不愈合、刀口裂开等）的发生。③、采用无损伤的针线吻合肠道或者采用吻合器吻合肠道，以防止吻合口瘘的发生^【5】。④、缝合减张线，以防止刀口裂开。

2.4.4术后处理：①、继续应用肾上腺皮质激素，并根据病情逐渐减量。②、术后支持治疗，纠正低蛋白血症、贫血等，纠正脏器功能不全。③、抗生素的应用：由于肿瘤、长期应用大剂量肾上腺皮质激素等导致的免疫力下降，易出现术后感染，故术后必须应用抗生素，可应用氨基甙类和灭滴灵类等药物。但不能应用青霉素类抗生素。④、延迟拆线：可至术后第12天拆线，减张线也延迟拆线。

2.5化疗：可应用大肠癌标准化疗方案加环磷酰胺。

2.6放疗：可根据病变部位、术后病理分期等酌情采用适当放疗。

2.7其他治疗：如果皮肌炎症状控制不好，可应用其它免疫抑制剂如甲氨蝶呤、环胞霉素A等,试用血浆置换、大剂量静脉注射免疫球蛋白和放射疗法等^【10】。

3. 结论和讨论  大肠恶性肿瘤合并皮肌炎有其特点：皮肌炎可能为大肠恶性肿瘤的并发症；皮肌炎易并发阻塞性肺炎、肺不张、肺功能不全等并发症；长期应用大剂量肾上腺皮质激素可导致术后刀口愈合延迟或不愈合，吻合口瘘；可伴有各种内脏损害，出现脏器功能不全；预后较差，老年人比年轻人的预后更差；用药禁忌：应用青霉素类药物可诱发结缔组织病。故治疗必须根据这些特点采取相应的措施。

因为皮肌炎可能为大肠恶性肿瘤的并发症，故必须手术才能既可切除肿瘤又可根本控制皮肌炎的症状。因为皮肌炎的并发症比较多，故必须做好术前准备，特别是应用肾上腺皮质激素控制好皮肌炎的症状，才能进行手术。因为皮肌炎病人易出现刀口愈合延迟或不愈合，吻合口瘘，故须采取一系列措施防止出现以上并发症。围手术期应用敏感有效而对皮肌炎没有影响的抗生素。单纯手术可能无法根治肿瘤，可根据情况术前及术后应用适当的化疗或放疗。手术及应用肾上腺皮质激素后皮肌炎症状可能控制不好，可应用其它免疫抑制剂如甲氨蝶呤、环胞霉素A等,还可试用血浆置换、大剂量静脉注射免疫球蛋白和放射疗法等。