手术、注射并结合中药外洗治疗肛周顽固性瘙痒574例

袁学刚 张昱   成都中医药大学硕士研究生（四川 成都 610075）

 张平 指导老师  成都肛肠专科医院/中国西部PPH技术培训中心（四川 成都610015）)  

肛周瘙痒症是以肛门周围皮肤顽固性瘙痒为主要症状的局限性瘙痒病。病因及发病机制至今尚未完全明了，该病常可伴见内痔、外痔、混合痔、肛乳头增生、肛瘘、肛裂等多种肛肠疾病，肛门局部潮湿或分泌物刺激是常见的致病因素；全身性疾病如糖尿病等也常可引起肛门局部瘙痒不适，其他如皮肤病、寄生虫病、癔病等也是其发病因素之一。本病多种治疗方式均有效，但远期疗效欠佳，常易复发。成都肛肠专科医院张平主任自1989年至2006年2月，采取手术、注射并结合中药熏洗坐浴治疗肛周顽固性瘙痒574例，取得了满意的临床疗效，经随访远期疗效肯定，现总结其治疗经验并报道如下：

1. 临床资料

本组574例，男307例，女267例，年龄15～84岁，平均45.52岁，病程0.5～31年,平均11.32年。所有病例均自感肛门局部瘙痒难忍，多数病人肛周皮肤增厚，皱襞肥厚粗糙，呈苔藓样变或有放射状裂纹，肛周皮肤色素或减退或沉着。本组病例中伴有1～2度内痔485例，3度内痔163例，4度内痔9例。伴见各类外痔379例，肛裂138例，不同程度伴见其它肛门直肠疾病41例，伴有糖尿病79例，癔病2例，家族性遗传性瘙痒3例（爷爷、姑姑、孙子）。所有病例均保持随访（2月～14年）。

2. 治疗方法

2.1 患者均取左侧卧位，仔细找准腰俞穴位置，碘伏常规消毒腰俞穴，以2%利比卡因和0.75%布比卡因按照一定比例用注射用水稀释后行腰俞穴麻醉（其中有37例病人因生理性变异等因素导致腰俞穴穿刺失败而改行局部浸润麻醉）。

2.2 转膀胱截石位，以碘伏常规消毒会阴部、肛周及肛管，铺孔巾，检查麻醉满意后扩肛并用洗必泰消毒直肠下端及肛管。置入分叶肛镜，仔细检查有无合并内、外痔疮或者肛裂等其它病症。如合并有内、外痔疮，肛裂、直肠息肉等需要肛肠科手术治疗的，须一并行相应手术治疗。

2.3 根据患者自述肛周瘙痒程度以及专科检查所见肛周局部皮损范围，以肛门为中心，做4～10条不等放射状切口，切口内端直至齿线以下，外端则延长至超过皮损范围0.5～1cm。然后在相临切口的内端之间和切口外端分别点状注射布比卡因和亚甲蓝混合液适量。

2.4 肛内放入消痔痛栓(院内制剂)后塔形纱布加压包扎，“丁”字带固定。术后控制排便一天，以后每次排便后中药（院内制剂，主要由苦参、蛇床子、黄柏等组成）熏洗坐浴、常规痔科换药。

2.5 常规治疗全身性疾病，如严格地控制血糖；并发于寄生虫疾病则联合驱虫治疗；注意保持肛门局部清洁干爽等。

3. 治疗结果

    疗效评定根据自拟标准：①治愈：瘙痒症状消除，局部皮肤恢复正常；②显效：瘙痒症状明显缓解，局部皮损明显恢复；③有效：瘙痒症状有减轻，但在夜间、遇热或进食辛辣刺激食物后瘙痒易复发，；④无效：瘙痒症状及局部皮损无改善或反有加重。

本组病例共574例，绝大部分病例在治疗当天或次日即自述瘙痒症状基本消失或减轻，该组病例经治疗，痊愈451例，显效97例，有效20例，无效6例（1例合并霉菌性阴道炎，2例并发于慢性顽固性荨麻疹，1例继发于家族遗传性瘙痒症，2例合并糖尿病周围神经病变）总有效率98.95%。  

4. 讨论

本病主要以肛门周围顽固性瘙痒为主要症状，时轻时重，间歇性或持续性发痒，常于夜间或受热后加重，用手搔抓后，灼热瘙痒更加剧烈。局部常有抓痕、出血、裂口、结痂等继发皮损，皮肤多有肥厚或苔藓样改变，甚有呈象皮样改变者，色素有减退或者加深。中医多归于“顽湿”、“浸淫疮”的范畴。一般认为，表皮内和真皮浅层的游离神经末梢是痒觉感受器，受理化等因素刺激后导致局部组胺、激肽和蛋白分解酶等化学介质的释放，后者作用于神经末梢，引起冲动，传至大脑皮质感觉区，引起痒觉。肛周瘙痒症无论是中医辨证论治、熏洗坐浴，还是西医内服抗组胺药、外用西药软膏，或者是局部封闭，或者是激素治疗。各种治疗方法都会有效，但复发率高是一个难以回避的问题。在手术治疗方面，如传统的肛周皮下神经末梢切断术，虽然疗效肯定，但是由于肛门周围血管分布丰富，而该术式皮下游离神经，潜行创面大，出血量大，术后病人疼痛剧烈，如果一期缝合切口，压迫包扎止血不当则会出现皮下血肿，轻则延缓愈合，重则影响肛门功能。其他如皮瓣切除术或皮瓣切除移植术，病程长，手术并发症多，部分感染患者尚不能I期愈合，甚至有导致肛门狭窄或肛周皮肤缺损的风险。张平主任集30余年临床经验，采取改进术式配合注射、中药坐浴相结合治疗该病，一方面通过做放射状切口在很大程度上切断了肛周网状分布的神经末梢，另一方面通过在相临切口之间皮肤两端做点状注射亚甲蓝和布比卡因，破坏肛周局部感觉神经末梢，再配合中药燥湿杀虫、息风止痒，中西医结合，多重治疗，全面兼顾，从而收到满意的效果。从临床574例观察所见，该方法手术损伤小，病人住院时间短，恢复快、痛苦较小且术后几乎无尿潴留、疼痛、肛门狭窄等并发症需要作特殊处理者。临床操作简单，医生容易掌握，值得临床推广运用。