对便秘的认识及治疗体会

北京长青肛肠医院（100089）  韩  宝   聂广军

一、便秘是一种症状还是一种病？

过去多数学者都强调，便秘不是一种病，而是多种疾病的一个症状。

近年来许多学者提出：便秘既是一种症状，也可以说是一种疾病。

<<现代汉语词典>>对便秘的解释是：粪便干燥，大便困难而次数少的症状。

2000年中华医学会外科分会肛肠外科学组：“便秘是多种疾病的一个症状”。

2002年中华消化医学会胃肠动力学组制定<<我国慢性便秘的诊治指南(草案)>>中指出：“便秘是由多种病因引起的常见病症”。

1993年我国公布的国际疾病分类：ICD-10，K59·便秘归属于消化系统疾病。

国际RomeII协作委员会于1999年制定了功能性便秘的诊断标准。

近年来有的学者把排便间隔时间延长、粪便干燥称为便秘，把排便费力、排便时间延长称为排便困难，两者合称为排便障碍性疾病。

我们中华中医药肛肠学会对便秘能不能有一个明确的、统一的看法？或达成共识？

随着医学基础研究和诊疗手段的发展，便秘的医学概念和诊治水平已发生重大突破。以解剖生理学研究进展为依托，近年来前所未有的便秘诊断手段迅速建全起来。例如：大肠传输试验、排粪造影检查、气钡双重造影、肛肠压力测定、盆底肌电图等应用，使专家们已经清楚的认识到由肠道及全身性疾病引起的便秘属于症状性便秘。例如：巨结肠、乙状结肠冗长、肠狭窄、肛门狭窄、肛门直肠手术后的疼痛刺激、痔疮、肛裂、肠道肿瘤，以及各种全身性疾病低血钾症、尿毒症、甲状腺功能低下，各种脑血管意外、脊髓肿瘤和损伤、多发性神经纤维瘤及各种药物性便秘等等。

值得注意的是：这几年便秘发病率明显增加，症状性便秘发病率没有明显增加，在便秘中是少数。明显增加的是便秘病，也称单纯性原发性便秘或功能性便秘。便秘病的定义是:由于结肠蠕动缓慢引起的结肠性或称传输性便秘，以及由于排便反射失常或阻塞引起的直肠和肛门括约肌性便秘或称出口型便秘。

症状性便秘与便秘病是有严格区别的。

确立便秘概念是解决便秘问题的正确途径，确立便秘病概念无疑将引导临床医师在处置便秘时有章可循，有路可走。此外确立便秘病概念将有利人们从观念上重视这一疾病，从而将研究引向更加深入，进一步了解便秘现象中的许多机制，并促进治疗方法的更新和提高疗效。

医学是一门没有国界的科学，因此采用世界通用病名是一项基本原则与策略。而且WTO要求各国具有统一的统计口径，以利疾病的统一；所以国际疾病分类法(ICD)确认的病名具有一定的权威性和规范性，本人认为我们国内应该采用ICD命名统称便秘病。

一、     便秘的治疗体会

(一)、症状性便秘

目前大家已经认识比较清楚的器质性便秘有几十种，治疗要针对每一种病的病因进行分科治疗。肛肠科要量力而行，有的病要请妇科、外科、脑科、肿瘤科、内科、儿科、内分泌科、精神科会诊并协同治疗，其效果更可靠。如吸毒引起的便秘-要戒毒，要治疗原发病。

(二)、便秘病(功能性便秘)

目前国内外通常根据动力学特点，将便秘分为三类：即结肠型(慢传输型便秘STC)、直肠型(出口梗阻型便秘OOC)、混合型便秘(STC+OOC)。

1、结肠型(慢传输型便秘STC)治疗

具有关资料介绍STC占便秘的25%-45.5%，我们医院近三年的治疗，360例便秘中，STC型44例，占15%。

治疗首选保守治疗(经验治疗)：

(1)建立合理的饮食。如增加膳食纤维含量、增加饮水量；

(2)加强排便生理教育，养成良好的排便习惯，增加体育活动……；

(3)合理应用促胃肠动力药及泻剂；

(4)生物返馈治疗；

(5)心理治疗；

(6)中医中药治疗；

手术治疗指征：

(1)  经过严格保守治疗仍不见效；

(2)  经过认真检查有确切的结肠无张力的证据；

(3)  无出口处梗阻；

(4)  临床上无明显的焦虑，忧虑及精神异常；

(5)  无弥漫性肠道运动失调的临床证据。如肠易激综合症IBS。

手术术式的选择：目前各家还是在选择已经应用上百年的几个经典术式。

(1)  全结肠切除及回直肠吻合术；

(2)  次全结肠切除及回、乙吻合术；

(3)  次全结肠切除及盲、直肠吻合术；

(4)  结肠部分切除术；

就其疗效，均不十分满意，并发症、后遗症、复发率均会经常出现，难以避免。就解除便秘症状看，多选用（1）全结肠切除及回直肠吻合术，疗效可达80%，但容易出现腹泻情况，其他几种术式疗效只能达到50%，故很少有人采用。

我们的观点是：“能不做尽量不做结肠切除手术”。特别强调并有出口梗阻型便秘患者，应先手术矫治OOC后，再考虑有无做结肠切除术的必要。

2、出口型梗阻便秘(OOC)治疗

能引起出口梗阻便秘的因素很多，其中包括退行性和器质性的病变。如：直肠粘膜脱垂、直肠前突、盆底肌松驰、直肠肛管狭窄、痔、裂、瘘等。

功能性出口梗阻型便秘：(便秘病)应该是由于直肠和肛门括约肌在排便时出现反射失常或阻塞。最常见的耻骨直肠肌的痉挛与肥厚，其次是内外括约肌的痉挛。特点是：在排便时出现反张性收缩。这在排粪造影、肛管压力测定、指诊等是可以证明的。

单纯的某一器质性疾病或单纯某一功能性疾病引起的便秘，应该肯定的说比较容易治疗。问题是数症并存，互为因果，究竟哪个是因？哪个是果？很难判定。手术治疗前一定要检查清楚，诊断明确。数症并存要按顺序1、2、3……写出，不能用便秘两个字替代。比较常见的有：

直肠前突+直肠粘膜内脱垂

     直肠前突+直肠粘膜内脱垂+耻骨直肠肌综合征

     直肠前突+直肠粘膜内脱垂+会阴下降综合征

     直肠前突+直肠粘膜内脱垂+耻骨直肠肌综合征+痔、裂

     复杂的出口型便秘最理想的治疗方法是：复杂的手术简单做(我的手术治疗方法有机会看手术录像)。

     我们的原则是：

(1)直肠前突、直肠粘膜内脱垂、内痔先进行消痔灵注射。

          (2)内括约肌痉挛、耻骨直肌痉挛肥厚及肛裂在肛门后正中纵切整型缝合。手术可以达到，解除痉挛性收缩改变直肠角度，肛门口不变型的目的。

     (3) 直肠前突并肛门前位内外痔，可直接外剥内扎，内扎高点可以向上3-5cm，用可吸收缝合结扎。目的即切除内外痔，又缩小前突囊袋。整个手术过程40分钟，术后7-10天治愈。

3、混合型便秘(STC+OOC)

    这种类型便秘多属于顽固性便秘，标志物检查阳性，排粪造影、肛管压力测定也显示阳性，对这一类型治疗，首先进行病因分析。虽然很难准确判定便秘病因，但通过病史可以了解到是STC发病在先还是OOC发病在先。

治疗原则：应该先治疗OOC，再考虑STC治疗，轻易不要先做结肠切除后做出口梗阻手术。前面已经提到，有部分(STC+OOC)病例，在OOC手术后，便秘的症状能够得到很大的改善，原理尚不十分清楚。

结肠切除手术，如果不是在“走投无路”的情况下轻易不做。“走投无路”是指患者症状十分严重、有厌世自杀的倾向。医生实在没有其他有效的治疗方法。

近两年来，我们采用直肠粘膜下层点状消痔灵注射，加耻骨直肠肌长效麻醉封闭方法，术后再采用粗纤维饮食、训练定时排便、进行心理治疗及中医中药治疗等，取得可喜的疗效。随访半年，成功率达80%，更长期疗效待进一步观察。

值得推荐消痔灵注射液在治疗便秘中起到不可忽视的作用。

消痔灵注射治疗内痔、曲张型混合痔、直肠脱垂、直肠粘膜松驰、直肠阴道疝、盆底肌松驰等已被各专家认可，并取得多项国家科技成果，该药已被国家药典收录，并且进入全国医保目录。它的安全性合法性是有依据的。

该药多点直肠内粘膜下层注射，不但可以固定分离的肠粘膜，治愈肠粘膜内脱垂，还能加强肠蠕动力。

特别对病程长、年龄大、体弱多病或伴有心、肝、肾、肺功能不全的便秘患者，采用消痔灵注射加简单小手术，效果令人满意。

消痔灵还有一个最大的优点，几乎没有极量。完全可以满足各种病所需要的治疗量，我们治疗直肠脱垂最大一次用量达160毫升，而且术后没出现发烧、感染、坏死等情况。

至今各地报导使用消痔灵后出现的各种并发症，应该认真进行分析总结，最主要的是使用不当，或不了解消痔灵的性能，硬化剂与坏死剂只存在用量、浓度注射部位的区别。只要掌握性能和注射方法是不会引发各种并发症的。我们每年注射治疗各种肛肠病500例，连续十年均未发生一例严重并发症及后遗症。

建议使用消痔灵前，一定要参加专科培训。光看药物说明书，便开始应用消痔灵，其结果不是疗效不满意，就是出现各种并发症。

4、值得注意的暗示治疗有效果

我们在临床实践中发现，长期便秘的患者都有不同程度的心理障碍，最典型和最常见的是焦虑症，主要是表现对自己排便过分关注。我们认为，这是一个由于病痛的折磨导致患者心理障碍，将主要精力都倾注在排便上，进而产生持久的紧张情绪，反过来加重排便困难的恶性循环过程。尤其是结肠运输试验表现为缓慢的病例。在临床上也看到混合型便秘的患者，经过针对出口梗阻型便秘的肛门手术后，复查结肠运输试验，结果结肠传输功能也有很大改善，甚至恢复正常。推测原因：可能是经过OOC手术治疗，患者自认为医生已把疾病治愈，便精神放松，使植物神经功能紊乱状态得到恢复。当然，仅限混合型便秘的患者。

现在的问题是：“慢性便秘与心理障碍”、“慢传输型和出口梗阻型共存的混合型便秘”，究竟是因果关系？还是互为因果？有待进一步观察和研究。