后路IVS人工韧带悬吊术治疗女性盆底功能障碍所致

便秘的疗效观察（附9例分析）

           王业皇　章蓓  南京市中医院肛肠科（210001）　

摘要  目的：观察IVS人工韧带悬吊对女性盆底功能障碍所致便秘的临床疗效。 方法：回顾性分析2004年11月至2006年2月采用IVS人工韧带经后路悬吊治疗女性盆底功能障碍所致便秘的临床疗效。 结果：共观察9例，痊愈5例，显效2例，无效2例。结论：后路IVS人工韧带悬吊术对女性盆底功能障碍所致便秘有较好的疗效。但要注意适应症的选择。

关键词：IVS吊带　女性盆底功能障碍　便秘

The observation of the effects of using Posterior IVS artificial ligament suspension to treat constipation caused by female Pelvic floor Dysfunction ( 9 cases are attached)

Wang Yehuang Zhang Pei Abstract  Nanjing TCM hospital(210001)  

Objective: To observe the clinical effects of artificial ligament suspension to treat constipation caused by female Pelvic Floor Dysfunction.

Method: Female patients suffered from Pelvic Floor Dysfunction who were treated with posterior IVS artificial ligament suspension from November 2004 to February 2006 were analyzed retrospectively.

Results: 9 cases were observed. 5 cases were totally healed, 2 cases were obviously alleviated and 2 cases have no effect.

Conclusion: The therapy of posterior IVS artificial ligament suspension has been proved effective on treating female Pelvic Floor Dysfunction. However, it should be paid attention to the selection of indication.

Key words: IVS artificial ligament suspension, female Pelvic floor Dysfunction, constipation

女性盆底功能障碍性疾病（Pelvic Floor Dysfunction，PFD），又称为盆底缺陷（Pelvic Floor Defeets）或盆底支持组织松弛（Relaxation of Pelvic Supports），为中老年女性的常见病、多发病，发病率约为40% ^[1] ，发病人数随年龄的增加而增多，严重影响患者的生活质量和身心健康。具体表现为盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP），如前盆腔的膀胱膨出、压力性尿失禁；中盆腔的子宫脱垂、阴道前后壁膨出、会阴部胀痛；后盆腔的直肠脱垂、直肠粘膜内脱垂、直肠前突、盆底腹膜内疝、排便功能障碍、肛门坠胀等。随着对盆底解剖研究的认识的深入，越来越多的临床医生已认识到女性盆底功能障碍性疾病实际上是泌尿、妇产、肛肠三系统同时不程度的组织器官受累，根本原因是盆底支持组织松弛,单一的保守治疗和脏器切除难以达到理想疗效。有关该类疾病的研究，已形成了一门新学科：肛肠妇科泌尿学和女性盆底重建外科。

盆底功能障碍所致便秘的发病率高，不仅出现排便障碍，而且可出现由于排便障碍导致的失眠、烦燥、注意力不集中、口臭、肛门会阴部坠胀、疼痛等一组亚健康症状，且患者不知如何就诊。目前对该病尚无有效系统的诊治规范，严重影响患者的生活质量，开展对盆底功能障碍所致便秘的研究，制定对这类疾病的诊治规范，对提高患者的生活质量具有重要的现实意义。我院从2005年起，开展了经后路IVS人工韧带盆底重建术治疗因盆底功能障碍所致的便秘，取得了初步的疗效，现将治疗的9例报告如下。

1　临床资料

1.1一般资料：本组资料均为2004年11月至2006年2月住院的盆底功能障碍所致便秘的患者。本组病例均以排便困难为第一主诉。病史均在一年以上，年龄最大82岁，最小34岁，平均年龄55.22岁。入院前后均作过排便造影及四重造影检查，并证实存在盆底功能障碍。

1.2　诊断标准、纳入标准

便秘诊断标准按罗马Ⅱ标准；后盆盆底功能障碍按如下5条中符合其中2条即可诊断：

（1）直肠前突深度大于3厘米；

（2）直肠粘膜内脱垂（包括前壁脱垂和环形脱垂）；

（3）排粪造影提示肛上距大于3厘米；

（4）阴道后壁脱垂（三度）；

（5）盆底腹膜内疝（直肠型）

1.3　排除标准：

   （1）IBS型便秘

   （2）结肠慢传输型便秘

1.4　并病情况　9例均表现有直肠前突，7例同时表现有直肠粘膜内套，2例合并直肠粘膜外脱垂，程度均为1～2度之间并伴有肛门松弛。5例合并有盆底肌失弛缓综合征。

1.5　治疗方法：

采用IVS人工韧带悬吊盆底重建、直肠前突经阴道桥式修补、直肠粘膜脱垂经直肠点状错位结扎或PPH术、盆底失弛缓经肛管肌肉松解等多种术式。

手术方法(腰麻或低位硬膜外麻醉)：

①IVS人工韧带经阴道后壁悬吊盆底重建术。在阴道后壁中央作一长约4 cm的切口，向两侧潜行分离直肠阴道膈；继则在两侧坐骨结节内侧缘肛门括约肌外下方截石位3、9点处作2个外切口，长约0.8cm。先用穿隧器在皮下组织内穿至坐骨结节下，向内顶入，然后用食指在上方接应，绕过直肠前并在相当于骶骨韧带水平处穿出阴道后壁，将探针推出后倒行穿入外套管，使末端孔居于上方，将多股聚丙烯编织的吊带穿过后连同穿刺锥一起向下拉出，对侧重复上述操作。然后将吊带用缝线固定于阴道后壁的肌层上，剪去皮肤外多余的吊带，缝合切口。

②桥式阴道后壁修补术：在缝合切口前，用电刀作纵行电烫阴道后壁粘膜，使之失去分泌功能，宽度2 cm，长度根据膨出部位上端至穹窿顶端1．5cm，下端至阴道外口约1cm处形成一“桥”，向两侧作锐性和钝性分离，充分暴露肛提肌。然后将“桥”作为衬垫，用二侧的粘膜将“桥”包埋缝合。

（3）若合并有直肠粘膜脱垂（包括直肠粘膜内脱垂）采用经直肠点状多点错位结扎或行PPH术。

（4）对合并有盆底肌失弛缓者，采用肛门后侧括约肌松解术，上达内括约肌下缘，下至肛缘外2 cm。同时加手指扩肛，使肛管口径能容纳4指。

术后注意事项：持续导尿24小时。阴道内留置碘仿纱条12-24小时。6周内禁止性生活，活动时双膝尽可能并拢，尤其搬重物或下蹲时。

1.6　观察指标：

便秘分值量表

排便间隔时间：＜72h为0分，72-120h记2分，121-168h记3分，＞168h记4分；

一次排便时间：＜10min为0分，10-20min记2分，21-30min记3分，＞30min记4分；

便质便状：松软为0分，初干后软记2分，干燥记3分，干燥如栗状记4分；

便感：通畅为0分，不畅（2次/日）记2分，欠畅（3次/日）记3分，不畅（4次/日以上）记4分。

排便方式：自然为0分，需努挣偶用轻泻药记2分，需揉腹或用开塞露或手助；常用泻药记3分；需灌肠方能排便，一般泻药无效记4分。

1.7　治疗结果：

1.7.1　疗效判断：

痊愈：症状消失或显著改善，积分下降≥70%；

显效：症状明显改善，积分下降≥50%；

无效：治疗前后症状改善不明显，积分下降50%以下。

1.7.2　结果

治疗前后分值分值变化情况见表1：

治疗前后分值变化情况(n＝9)

　　　　　   排便周期　　一次排便时间　　便质　　便感　　排便方式　

治疗前　　　    10　　　　　　26　　　　　25　　　　35　　　28

治疗后　　    　 4　　　　　　10　　　　　11　　　　 9　　　13

治疗前平均分值为13.33±2.35，治疗后平均分值为4.33±3.91

痊愈5例；显效2例；无效2例。

9例病人经术后2个月以上的随访，其结果为满意5例，基本满意2例，不满意2例。

并发症：9例患者，均无感染，也均未出现异物排斥反应。仅1例出现较长时间的肛门坠胀，症状持续达半年之久，后经保守治疗症状逐渐缓解。

治愈时间：9例平均治愈时间为19.33±4.80天。

2　讨论

2.1女性盆底功能障碍性疾病临床研究现状

女性盆底功能障碍性疾病主要表现为盆底缺陷（盆底支持组织松弛），对于盆腔器官脱垂的量化分期，目前国内外虽有许多不同的分期方法，但尚缺乏对于三个系统病变的综合评判指标，并能根据这些指标拟定相应的手术指征。目前国内部分单位已经开展盆腔四重造影检查，以了解肛肠、生殖、泌尿三个系统脏器形态结构及其之间的相互关系。为手术治疗盆底功能障碍提供理论根据。^{[2] [3]}

对于因盆底功能障碍所致便秘的手术方法也有了新的进展，特别是近年来采用人工韧带置入盆底功能重建，取得了较好的疗效。人工韧带重建术，分为前路和后路，前路IVS人工韧带经阴道悬吊术，主要是用来治疗女性压力性尿失禁，具有手术创伤小、悬吊效果可靠的优点 ^{[4] [5]} 。后路IVS人工韧带盆底重建主要用于阴道后壁脱垂及重度阴道脱垂，^[6]但采用后路IVS人工韧带盆底重建治疗盆底功能障碍所致的便秘，国内外目前还很少有人报道。对后盆肛肠部分的研究尚不够深入，对盆底功能障碍性疾病认识仍以对前盆及中盆缺陷的诊断和治疗居多，多忽视了后盆缺陷的诊治。本项研究在总结相关学科所进行的研究的基础上，引进IVS人工韧带盆底重建技术治疗盆底功能障碍所致便秘，充分体现了盆底的整体观，在治疗局部病变的同时更兼顾盆底整体形态的恢复，达到标本兼治的目的，从而从根本上治愈盆底功能障碍所致的便秘。

2．2应重视盆底整体功能的恢复

盆底功能障碍其涉及到泌尿、生殖、消化三个系统组织结构的异常改变，在临床诊治过程中，应仔细讯问病史，根据经验作全面系统的检查，Petros等[6]于1990年提出盆底有关肌肉和器官作为一个整体参与排泄功能。如直肠、腹、盆、官腔四重造影检查，肛管直肠压力测定检查、盆底肌电图检查、电子结肠镜检查、小肠乳果糖呼氢口—盲试验检查等，只有比较全面了解局部形态结构的变化情况才能作出正确的手术方法的选择。

在治疗上也应考虑到盆底的整体功能，进行全面考虑，综合治疗，因这类疾病本身的病变不是单一的，往往几个系统可同时发生病变，如直肠前突可合并阴道后壁的脱垂，阴道后壁的脱垂也可合并直肠粘膜的脱垂，中盆的脱垂可并发腓便的障碍，也可同时出现张力性尿失禁，治疗时如果单一治疗便秘而忽视整体的考虑，则疗效不会令人满意。因此在应用IVS吊带修复盆底功能的同时，更要考虑到是否合并直肠粘膜脱垂，盆底失弛缓综合征，如术前已明确诊断，术中应一并考虑给予适当的处理。如本组有2例伴有直肠粘膜脱垂，在应用IVS人工韧带修复盆底功能的同时，加用了粘膜的多点结扎或加用PPH术，其术后疗效比较满意。