中西医结合治疗盆底松弛综合征16例临床体会

 李贵信  闫志新  山东省德州市人民医院肛肠科（253014）

提要：目的：总结手术配合中药治疗盆底松弛综合征的临床经验。方法：采用综合术式配合术后中药及盆底肌功能锻炼治疗盆底松弛综合征患者16例，对临床资料进行综合分析。结果：全部获访1-2年，痊愈（症状全部缓解）8例，显效（主要症状缓解）7例，有效（部分症状缓解）1例。显效率93.7%。手术主要并发症：刀口轻度感染2例，排便或排尿时轻微腹痛2例。结论：手术可迅速改善症状，术后应用中药及盆底肌功能锻炼可巩固疗效，中西医结合（手术配合中药）是治疗盆底松弛综合征的有效方法。

关键词：盆底松弛综合征/手术 盆底松弛综合征/药物治疗

盆底松弛综合征是以盆腔脏器松弛为主的多系统、多部位、多脏器松弛性改变，在治疗上西医主要是对症通便,高纤维饮食及手术盆底重建等治疗^[1]，中医主要以中药治疗为主。笔者采用手术配合术后中药及盆底肌锻炼治疗盆底松弛综合征患者16例，取得了满意的疗效。现结合临床资料报告如下：

1.资料与方法

1.1一般资料：本组16例，全部为住院病人，均为已婚育女性，ASA分级Ⅰ-Ⅳ级，年龄37-68岁，平均54.3岁，病程1-27年，均无严重的内科疾病及神经精神症状。有便秘史者10例，合并内脏下垂（横结肠下垂、子宫下垂或直肠脱垂）者7例，有子宫切除手术史2例，均为消瘦体形。

1.2患者入组及诊断标准^[1][2]：（1）有明显出口阻塞症状和/或盆底受压症状: 大便不干仍排便困难，排便不尽感或便意频,肛门或会阴坠胀疼痛。或伴排便时发现会阴包块。（2）查体：下蹲位做排便动作发现会阴下凸明显，部分可见阴道后壁突出包块。肛诊：直肠壶腹内粘膜堆积，有子宫者触及宫颈位置低并前压直肠致肠腔变窄。（3）排粪造影显示以下直肠前突、会阴下降、内脏下垂、肠疝、直肠粘膜脱垂或内套、骶直分离或直肠掘曲等六种Ｘ线表现中3种以上者。（4）结肠传输试验正常或轻度延长。（5）纤维内镜和盆腔超声排除结直肠和盆腔器质性病变。（6）病程1年以上，经系统内科治疗效果不佳或逐渐加重。

1.3治疗方法

1.3.1手术方法：根据术前评估结果及术中探查情况决定手术方法，术前肠道准备及阴道冲洗，术中取下腹正中切口，探查全结肠、及盆腔排除炎症、肿瘤等。一般采用综合术式,（1）子宫切除术：无生育要求，同意或要求切除子宫的中老年患者，首先切除子宫，保留一侧或双侧卵巢。以方便悬吊子宫韧带，修补加固和相对抬高盆底，并避免抬高的子宫前压膀胱而影响排尿。本组中有9例行子宫切除，2例为子宫切除后盆底疝，5例保留子宫。（2）盆底修补抬高术：是本手术的常规和主要术式。将宫骶韧带或切除子宫后的主韧带残端用10号丝线“8”字形缝合，然后上提穿透腹膜悬吊于近耻骨结节处的腹直肌后鞘上，使盆底相对抬高并解除子宫对盆底和直肠下段的压迫。然后将保留子宫的两侧子宫圆韧带缩短，以使子宫固定。将直肠膀胱陷窝（子宫切除后）或直肠子宫陷窝前后壁腹膜用4号丝线自下而上缝合2-4层至骶骨凹上缘或相当于宫颈水平，以修补抬高和重建盆底，重点注意两侧直肠侧隐窝的修补抬高。（3）结肠切除问题：对结肠冗长、下垂者，有腹胀等腹部不适症状并有长期排便间隔时间长（排便次数小于2次/周）或长期依赖泻剂排便者应切除病变肠段，应尽量切除较多的肠段，以便获得好的疗效。本组中有5例行左半结肠切除术，无症状者即使有结肠过长、下垂也不作肠段切除。（4）盆底肌修补术：会阴下凸、阴道后壁松弛明显且有手法助解史者，行阴道后壁修补术，一般不须作阴道前壁的修补。经直肠阴道间隔入路，钝锐交替分离直肠阴道间隙，向上至薄弱区顶端，两侧至耻骨直肠肌，三角形切除部分阴道黏膜，用10号丝线左右折叠缝合修补加固薄弱区。然后缝合阴道黏膜及会阴皮肤。本组中有7例行阴道后壁修补术。（5）直肠黏膜内脱垂的处理：造影提示有明显的直肠黏膜内脱垂或套叠征象和出口梗阻症状者，行直肠黏膜周围硬化剂注射术。取1:1消痔灵液60—80ml，于肛周距肛缘0.5cm左右前后位进针，深度约7—10cm，于直肠黏膜下均匀注射。本组中有3例行硬化剂注射术。

1.3.3中药方剂组成及服用方法：（1）方剂组成：灸黄芪30克，党参15克，白术15克，当归5克，升麻10克，柴胡10克，陈皮10克，枳壳10克，甘草10克。气阴虚加生地30克，玄参15克。（2）服用方法:于手术后肠蠕动恢复后1周开始服药，1剂/d,煎汁200ml,1次温服,7d为1疗程。连服用4个疗程,停药8周观察。

1.3.4围手术期处理：（1）常规卧床1周，留置尿管。（2）行肠段切除者，胃肠减压至肠蠕动恢复。（3）会阴手术者注意会阴伤口护理。（4）首次排便时常规给予灌肠助便，进食后预防性应用润肠通便药物，避免久蹲及过度用力排便。（5）72小时后嘱做提肛运动，以训练盆底肌功能。（6）术后常规中药煎服（补中益气汤加减）。

2结果

2.1疗效判定标准：我们根据病人主诉症状，以结束治疗半年后症状缓解情况作为疗效判定的指标。主要症状：（1）肛门会阴下坠或堵满不适，持续性或与体位有关。（2）排便困难或不畅（3）发现会阴包块。次要症状：（1）肛门直肠内或腰骶部疼痛（2）排便不尽感或持续性便意感（3）小腹坠胀等腹部不适。具体判定标准：痊愈：症状完全缓解。显效；主要症状缓解。有效：主要或次要症状部分缓解。

2.2 16例病人全部获访1-2年，痊愈8例，显效7例，有效1例。显效率93.7%，全部有效。手术主要并发症：会阴刀口和腹部刀口轻度感染各1例，术后近期排便或排尿时轻微腹痛2例，无肠梗阻并发症。其中有效的1例患者，主诉的肛门坠胀减轻，但骶尾部和臀后疼痛症状无变化。

3讨论

盆底松驰综合征是以盆腔脏器松弛为主的多部位、多系统、多脏器松驰性改变,以中老年女性多见，多为消瘦体型，可有便秘或排便不畅史。临床症状主要与盆底受压和出口梗阻有关，表现为：（1）盆底受压症状：肛门会阴下坠、堵满感或坠痛，与体位变化有关，坐位站立时明显，平卧休息后缓解，腰骶部胀痛等。（2）出口梗阻：排便困难或不畅；排便不尽或便意频等。（3）盆底肌松弛表现：会阴下凸、直肠前突、会阴包块等。排粪造影显示：直肠前突、会阴下降、肠疝、直肠粘膜脱垂或内套、骶直分离或直肠掘曲等Ｘ线表现。

对确诊的患者应首先采取非手术治疗：富纤维素饮食，通便，补中益气中药，盆底肌锻炼等。若经系统治疗3个月效果不佳或症状加重，排除器质性病变，病人要求或接受手术治疗者可考虑手术。本病手术治疗的目的是对下垂于过低盆底的脏器进行解剖复位，解除盆底压迫；修补加固薄弱松弛的盆底；同时治疗合并的其他异常，以进行功能纠正，缓解出口梗阻等症状。手术中应注意以下几点：（1）盆底修补抬高术是本病的主要术式，为了便于对盆底韧带的修补加固，应考虑子宫的切除问题。因为子宫因素在本病发生、诊断和治疗中有重要意义^[3]，子宫后位、下垂压迫直肠下段致排便通道受阻，引起排便困难；长期排便困难、腹压增高、承托盆底的子宫韧带松弛，腹内肠管和盆内子宫下垂引起盆底受压症状，子宫切除后有利于向上悬吊抬高盆底和韧带修补牢固，解除对直肠下段和盆底的压迫；同时避免子宫悬吊后对膀胱压迫而产生相关症状。（2）盆底修补时应注意两侧直肠窝的修补；避免盆底修补抬高过度，以达骶骨岬上缘水平为宜。（3）避免损伤输尿管和髂内血管。（4）若有明显阴道后壁膨出（重度直肠前突）等盆底肌松弛表现，注意阴道后壁的修补，以消除排便通道的受阻，一般不做阴道前壁的修补。（5）造影发现的直肠黏膜内脱垂或松弛，一般不做处理。因为其可能是盆底松弛导致直肠下段受压引起的继发性影象学改变。本组中有9例术前造影有直肠黏膜松弛或内脱垂改变而未处理，术后无排便阻塞表现，其中2例术后复查造影黏膜松弛改变消失。（6）有排便间隔时间延长（每周小于2次），长期依赖泻剂排便，影象学有结肠冗长、下垂改变或传输试验阳性者考虑行结肠部分切除术，但切除长度要足够。