盆底解剖生理与直肠前突的相关性

王诗长  李周民   西安肛肠医院    710016                         

[摘要]   目的：通过分析直肠前突的不同征像，探讨女性盆底解剖和生理因素与直肠前突之间的内在相关性。材料与方法：回顾性复习了盆底解剖及生理，肛管自制学说，肛肠动力学和有关排粪造影文献。结果：直肠前突轻度54例，中度62例，重度8例，其中少数单独存在，多数合并其它异常。结论：盆底结构复杂，只有掌握其内在相关性，仔细观察，认真测量，方能揭示出直肠前突与便秘之间的病理机制，为临床进一步认识直肠前突性便秘提供科学依据。

[关键词]  直肠前突   便秘   排粪造影

 [summary] purposes : through the analysis of the different symptoms like rectum former Tunisian explore female wire and rectum anatomy and physiological factors inherent correlation between the former Tunisia. Materials and Methods : retrospective refresher autopsy and the physical wire, Gangguan-theory, dynamics and the defecating 13,000 Gangchang literature. Result : 54 cases rectum former Tunisian mildly, moderately 62 cases, eight cases of heavily, a few alone, the majority of the merger other unusual. Conclusion : wire structure complex, only control their intrinsic relevance, careful observation, careful measurements can reveal rectum with constipation former Tunisian between pathological mechanism for clinical awareness rectum before sexual constipation through scientific basis.

[keyword] rectum former Tunisian constipation defecating 13,000

直肠前突，在女性便秘中较为常见，其盆底解剖结构复杂，损伤机理说法不一。本文通过我院2001—2005.11以来排粪造影检查有直肠前突征象，并有完整数据的女性患124例，并结合有关文献和实际工作中体会，进行回顾性分析，旨在探讨女性盆底解剖生理与直肠前突性便秘之间的相关性。

         1   数据与方法

1.1一般数据：在124人中，未婚5例，已婚未育23例，年龄17—72岁，平均年龄38岁，便秘病史 2—30年不等。排便次数：3—7天排便1次98例，7—15天排便1次25例，15天以上排便1次1例，平均天数7天1次。排便时间：30分钟以内71例，30—60分钟42例，60分钟以上11例，平均时间42分钟。辅助排便：需要手从阴道壁按压帮助排便26例，依靠泻药或灌肠排便75例，需要手助和泻药排便23例。

1.2 临床症状：多数患者大便干结，肛门及会阴部有膨胀和阻塞感，有的时常觉得肛门前有异物存留。约2/5患者有痔和肛裂病变史，感染时疼痛剧烈，不敢排便，少数曾做过痔瘘手术，肛管狭窄。所有患者曾先后做钡透、钡灌及妇科检查，多数患者同时做过结肠镜和结肠慢运输试验，有的肠镜报告：肠黏膜变黑；慢运输试验阳性。

1.3 检查方法：如患者平时有背部牵扯感或直肠压迫感，躺平时减轻，则可能有肠疝。检查前2小时口服钡剂100g，勿需禁食，透视观察钡剂进入5—6组小肠后行清洁灌肠两次，待水份略有吸收后，用75%W/V硫酸钡悬液（含CMC0.25%）700—1000毫升，灌入结肠，在不同体位查看结肠形态，有无移动盲肠，冗长或器质性病变后，让患者坐在特制的DS—1检查装置上排粪，仔细观察排粪全部过程，同时摄取静坐、提肛像，抢拍初排像，不失时机的抓住力排、和粘膜像，必要时摄取强忍和正位像。摄片范围包括骶尾骨、耻骨联合及肛门下缘。

1.4 测量方法：结合透视，并在X光片上认真分析直肠形态变化。用与胶片同样放大率自制胶片尺，测量静坐、力排、粘摸像上直肠前突的最深径，即直肠前壁最突点至前突开口宽度上缘到肛管前缘相连孤线的垂直距离^<1>。由一名高年资医师询问病史，记录相关数据，操作造影检查，测量书写报告，再由另一名上级医师进行校对核实。

           2    结果

本组参照卢任华提出国人分度标准^<2>。即：轻度（6—15）mm54例，中度（15—30）mm62例，重度≥31mm8例。其中少数单独存在，多数合并其它异常。

           3    讨论

肛肠解剖：肛管和直肠位于盆腔内，为消化道末端，肛管长3—4cm，直肠全长约12cm，上端在第三骶椎平面接乙状结肠，下端穿过盆膈终于肛管。以盆膈为界，直肠可分为两部分，上部为直肠壶腹，下部称为直肠会阴部。若以腹膜与直肠的关系而论，可分为腹膜内直肠和腹膜外直肠，在女性腹膜返折以下是直肠阴道隔，以上是直肠子宫窝，且与阴道后穹隆及子宫颈相邻。直肠的后面借助于疏松的结缔组织与肛尾韧带、肛提肌、骶前筋膜与骶尾骨相连。直肠的两侧是腹膜返折形成直肠旁窝，窝内有回肠袢，子宫附件或乙状结肠深入。直肠的支持组织包括骶骨曲及韧带，盆筋膜和盆底横纹肌，这些结构保证直肠承受腹压和排便压力来维持正常形态和位置，并相互配合来完成正常生理排便过程^<3>。

肛管自制学说：盆底肌是指位于骨盆底部环绕肛管肌肉的总称。主要包括肛门内、外括约肌，肛提肌和耻骨直肠肌。肛门内括约肌属于平滑肌；肛门外括约肌、肛提肌和耻骨直肠肌属于横纹肌，它们的肌纤维既是独立的，又是相互交错的，形成一个形态和功能一致的整体，上宽下窄，貌似漏斗。外括约肌恰好位于漏斗的尖端，其深部的纤维加入U形的耻骨直肠肌，浅部纤维经会阴体平面交叉，呈“8”字形环绕肛管下端，与上方的“8”字形肛提肌遥相对应。这样，肛提肌、耻骨直肠肌及外括约肌，分别从上、中、下三个平面包绕肛管全长，宛如三条吊带；上下将肛管两端、前方固定与会阴体，后方固定与尾骨尖，收缩时可象弹簧一样从侧面夹闭肛管。前拽式的U形吊带牵引肛管中部，缩小肛直角，起闸门效应。外括约肌深部在此处与耻骨直肠肌构成一个功能整体，以双括约肌的结构加强了其闸门效应。此种特殊的解剖排列模式和强大的盆底横纹肌交合体，能有效地维持肛门自制^<4>。

排便动力学：正常情况下，固态粪便储存在乙状结肠、降结肠中，直肠壁松弛，而肛门内括约肌、耻骨直肠肌处于张力性收缩状态，使结肠至肛门这段距离中，形成一个近心端压力低，远心端压力增高的压力梯度，排便的阻力大于排便的动力，粪便得以储存（自制）。此时，直肠一般呈空虚状态，静息压约为0.49kpa，大大低于主要由肛门内括约肌产生的肛管静息压6.79kpa。部分人直肠中有时也许有少量粪便，但不引起便意，直肠瓣及迂曲的乙状结肠也可阻止粪便在重力作用下进入直肠，有助于直肠保持空虚状态。当结肠收缩将粪便驱入直肠，一次进入直肠的粪便达10ml，且速度较快时，可引起外括约肌和耻骨直肠肌立即收缩，使肛管压力突然升高，随之内括约肌松弛，肛管压力轻度下降，这一过程称为直肠—内括约肌抑制反射。这种肛管压力下降的程度和持续时间，随每次进入直肠粪便的增多而增加。内括约肌松弛时，外括约肌和耻骨直肠肌反射性收缩，以代偿部分暂时丧失的肛门自制，即意志性自制。若环境不允许排便，盆底肌及外括约肌强大收缩，使肛直角变小，并压迫内括约肌反射性地使直肠及结肠松弛，粪便返回上方，便意消失，内括约肌恢复张力。若环境许可排便，外括约肌及盆底肌放弃主动收缩，并反射性松弛，肛管压力骤降，由于耻骨直肠肌松弛后退，肛直角变大。同时因反射性腹压上升，直肠内压急剧升高，出现压力梯度逆转，排便压力超过排便阻力，直肠内粪便顺利排出。因此，一次有效的排便应具备：排便压力有效升高；内、外括约肌同步松弛；畅通无阻的排便通道等三大条件。^<4>。

内在相关性与损伤机理：女性直肠眦邻组织中，影响较大的是直肠阴道隔和支持组织，阴道隔是由盆筋膜及肛提肌部分中线交叉纤维与会阴体融合而成，是一些松散的网状组织，紧附于阴道上皮之下，不分层，该隔厚度：上下部分为2—9mm，中部为3—12mm，比较薄弱，若分隔组织本身发育缺陷，分娩期直肠支持组织受到伸展、损伤，甚至撕裂而未能及时修复，故直肠前壁逐渐移动突出。本数据多见17—42岁年龄范围 ，属于（6—15）mm轻度组，。绝经期后，体内性腺机能减退，雌激素分泌减少，盆腔肌肉、筋膜等支持组织发生激素依赖性变化，呈现出慢性进行性退变，直肠前突可在原有基础上明显增大。（16—30）mm中度组，其次，不良的排便习惯，经常反复的逼便动作，挤压粪便向解剖结构薄弱的直肠阴道隔区，直肠前壁延长、横纹肌分布的肌纤维产生分离、变细、弹性减低，囊壁必须依赖残留纤维代偿收缩来维持，换句话说，要靠这些保存下来的肌纤维收缩恢复原有的张力，因而，增加了它们更多的负荷和做功，如此发展下去，最终形成不可逆的囊性损伤。再次，囊腔内积存的粪便不易排出，又通过肠壁反射，长期刺激内括约肌收缩，久之，使其处于失弛缓状态，相对来说肛管压力较高，淤积在直肠内粪便容量不断增加，压迫直肠阴道隔更进一步向阴道内突出。结果，又加重了便秘的发展，这种互为因果的关系，便产生了恶性循环。≥31mm，重度组。所以，女性的解剖生理特性，通过一系列病理变化，导致了直肠前突的发生。而男性直肠前壁与尿道及前列腺等眦邻，生殖隔较完整，其支持组织较女性坚韧，故很少发生直肠前突。

小结