外科治疗结肠慢传输性便秘92例临床分析

                   曹暂剑   杨向东   张琦   安辉   陈诗伟  成都肛肠专科医院   610015       

摘要   分析结肠切除吻合术治疗结肠慢传输型便秘的临床疗效，对92例结肠慢传输型便秘患者，行开腹手术治疗，观察患者术后便秘缓解的情况及并发症发生率，证实手术是成功的，92例患者均经腹手术，术后并发症发生率：吻合口瘘1%（1/92），小肠梗阻2%（2/92），1例出现顽固性腹泻，每日10次以上，无手术死亡率，随访无便秘复发，有效率100%，结果表明：结肠切除吻合术对结肠慢传输性便秘疗效确切，但要严格掌握手术方法，可获得理想效果

关键词  结肠切除吻合术，外科治疗，结肠慢传输性便秘

Clinical analysis of surgical treatment for the colonic

Chengdu special Hospital of coloproctology. Chengdu Sichuan 610015

Abstract：the analysis of the clinical curative effect of colectomy and anastomosis for colonic slow transit constipation，the 92cases with the disease were subjected to the operation.After the operation..therelief of constipation and the occurrence rate of complications were observed ,it was found the operation was successful,all of the 92cases were operated through abdomen.the morbidity of postoperative complications,anastomotic leak1%(1/92).small intestinal obstuction2%(2/92).and instractable diarrhea oppeared(over ten times a day)in one case . No operative death. .no recurrence,the effective rate 100% The results show that this operation has rliable curative effects, but the operation must be strictly grasped,it can produce satisfactory curative effect.

Key words:colectomy and anastomosis; surgical treatment; slow transit constipation

慢性便秘患者近年呈上升趋势，症状轻重不一，粪便减少，排便困难，排便不畅三个条件有一则可诊断为便秘¹，根据动力异常，分为结肠慢传输型便秘，出口梗阻型便秘，及混合性便秘，引起便秘的原因较多，病理机制复杂，临床处理棘手，往往单纯依赖泻下药物，尤其是结肠慢传输便秘，患者临床症状重，现将我院1999年正式开设顽固性便秘治疗中心以来，对92例慢传输性便秘<我科又称结肠瘫痪>行手术治疗，疗效满意，现将诊治情况进行总结。

1：资料及方法

1.1临床资料：本组病例92例均为结肠慢传输性便秘，男22例，女70例，年龄22-28岁，平均35.5岁，病程5-30年，其中5-10年60例，10年以上32例。

1.2临床表现及诊断

1.2.1患者均有排便困难，排便不畅，腹胀，无便意感或便意感不强，均需依赖泻下药物，有30例患者服用强泻剂后仍排不畅，有35例因排便困难或者担心排便而出现焦虑，恐惧等癔病性症状，25例有较重的忧郁症甚至自杀心理，本组92例均经过严格的内科治疗，包括生物反馈治疗，中医中药，胃肠动力药等均无明显疗效。

1.2.2 本组病例行结肠传输实验，钡灌肠检查，排粪造影，纤维结肠镜，排除因肿瘤等引起的梗阻，同时对可疑出口梗阻性疾病，因先经肛门解除出口梗阻问题而无效时，作为纳入标准，而确诊为结肠慢传输性便秘（结肠瘫痪）

1.3 手术方法  患者取膀胱截石位，腹正中切口入腹，全结肠切除回直吻合术（TAC及IRA）5例。结肠次全切除盲直吻合术（RA）80例，其中22例行子宫后倾复位术，44例行盆底抬高术。结肠旷置<结肠短路>盲直侧侧吻合术6例。乙状结肠切除乙直或横直吻合6例，并均无盆底抬高术，子宫后倾压迫直肠者行子宫复位固定术。

1.4术后并发症

近期<围手术期>本组2例发生较重的粘连性小肠梗阻，经剖腹探查见小肠粘连成紧密的“脑回状”，而行梗阻解除术痊愈。吻合口瘘1例，经坐浴、冲洗痊愈，1例出现顽固性腹泻，每日10次以上，为回直吻合术病例，无手术死亡率。

远期  2例结肠旷置短路术因旷置肠管大便回流阻塞肠腔，经中药润肠通便药物治疗  2剂，症状消失，2例术后半年肛门坠胀，中药调理好转。

1.5随访情况及疗效

随访率100%，排便满意，每日1-5次72例。排便基本满意，伴偶尔轻度腹胀11例。能排便，但排出不畅，伴腹胀1例（为我科早期手术病例：女性，26岁，需偶尔依赖中药通便）本组所有病例排便情况与术前明显改善，有效率100%。

2．讨论：

2.1结肠慢传输性便秘手术指征

本组病例，均经过5年或以上的严格内科保守治疗，排便基本依赖泻下药方能排出，患者临床症状<如排便困难,腹胀、及对排便的焦虑，恐惧等精神症状>较为严重，对内科治疗失去信心，坚决要求手术，同时经结肠传输试验，钡灌肠，排粪造影，结肠镜检查，确诊有传输功能障碍及结肠冗长的证据。为选择该手术的先决条件。

2.2手术方式的选择

2.2.1手术方式的选择，依据术前对结肠传输试验，钡灌肠，排粪造影，结肠镜检查对患者进行综合评估，了解哪段结肠在传输试验中标志物停留最多，钡灌肠显示哪段结肠冗长，扭曲或扩张等，再结合开腹后直视下对结肠在腹腔分布情况而确定，开展的5例全结肠切除回直吻合，是我科的早期手术病例，有1例发生严重腹泻，10次/天，现在我们基本放弃该手术方式治疗便秘。

2.2.2传输试验显示乙状结肠处标志物停留，钡灌肠显示乙状结肠冗长，采用乙状结肠切除，横直或乙直吻合。

2.2.3有结肠传输试验及钡灌肠支持，开腹见腹腔肠管肠壁无扩张，肠壁充实，蠕动相对有力，结合患者年龄，行盲直侧侧吻合，结肠旷置短路术，若肠管细长、雍塞腹腔、肠壁扩张变薄，蠕动较弱，则行结肠次全切除，盲直吻合术，留置结肠的长度因传输试验标志物停留而定，吻合口以上的结肠应不少于5cm，直肠切除平面常选择直肠中段。

2.2.4对子宫后倾压迫直肠行子宫复位固定术，盆底下移，适当抬高盆底，注意对Douglas窝附近脏器（子宫、膀胱、直肠、肛提肌）等适当加以缝合固定。

2.3术中要点

2.3.1据术前检查及术中情况，确定切除结肠的范围。

2.3.2在分离结肠时，尽可能靠近肠管，最大限度地保护腹膜，手术结束时，严格关闭已分离的腹膜。

2.3.3保护肠管及大网膜、避免术中小肠过久外置及压迫。

2.3.4吻合口一般置于盆底腹膜外，对Douglas窝附近脏器根据术前检查及症状适当缝合固定。

2.3.5在关腹前我们通常放置20ml石腊油于腹腔内防止术后肠管等粘连，并经肛门后侧置血浆引流管。

2.4切除标本病理

本组92例，有78例组织切片示肠壁肌间神经节减少或神经萎缩，呈空泡样变性，或间质细胞紊乱。术前结肠镜检查，肠管张力低，肠腔扩张，同时伴结肠黑热病变较多，术中见结肠呈粗细不等的节段样改变，我们推测由于患者素体因素<肠壁神经缺失或变性等>再加上长期服用泻药<尤其是蒽类泻药>加剧肠壁神经肌肉的损害，使蠕动减弱，而形成慢运输便秘。

2.5围手术期处理

本组病例我们术后坚持二早，早运动，鼓励患者麻醉消失数小时即在病床上适当翻身，早服中药，术后第2天即据中医的诊治四诊合参处方，经胃管内适量注入中药并夹管，同时引入祖国医学的灸法及理疗，早期灸足三里，行间、内关、涌泉等穴，一般术后2-8天肠鸣恢复，开始排气排粪，大便术后7—15天次数较多，不用减缓肠蠕动药物如异蒙停，一般情况下，术后1月大便能恢复至每日1-5次，术前服肠道抗菌术及肠道准备，术晨置胃管及尿管。

2.6注意心理治疗

结肠慢传输性便秘患者,病史长、症状重，患者情绪及心理上经常有一定差异，近来研究显示大脑皮层促肾上腺皮质激素（CRF）在调节结肠运动，特别是应激方面起重要作用，精神心理因素是形成便秘和加重的重要原因，可通过大脑皮质影响下丘脑和植物神经系统。尤其是副交感神经而使肠管蠕动减弱，胃肠道消化液分泌减少而发生便秘²，因此，作好患者的心理治疗，是便秘手术不可忽视的环节。