直肠癌外科术式探析
欧春 浙江省中医院 （ 310006 ）
关键词 直肠肿瘤 手术治疗
直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，近时期以来，直肠癌的外科治疗取得了长足的发展，直肠癌根治术后的 5 年生存率有了显著的提高，已经达到了 50～70 ％的水平，其中早期直肠癌患者的 5 年生存率也可达到 90 ％。本文拟就直肠癌的外科术式作一探讨、研究。
一、直肠癌的高危因素
随着人们生活水平的不断提高，以及饮食习惯的改变，在我国直肠癌的发病率有日渐增高的趋势，有统计资料显示，其发病率己跃居我国恶性肿瘤谱的第 3～5位，发病的年龄高峰在 40～65 岁。发病的高危因素有：直肠息肉史、黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、高脂肪饮食、喜吃红烧鱼、精神刺激史、家族肿瘤史和慢性阑尾炎史等。
二、直肠癌的诊断
直肠癌的确诊有赖于病理诊断。我国著名大肠癌专家郑树教授等提出了大肠癌的筛查方案：筛查人群确立在≥40岁，具有以下一项者可作为 60cm肠镜复筛对象： ① 免疫法粪便潜血试验阳性； ② 一级亲属大肠癌史； ③ 本人有癌症史或肠息肉史； ④ 具有以下二项以上者作为复筛对象：慢性腹泻、黏液血便、慢性便秘、慢性阑尾炎、精神刺激史、胆道疾病史。对症状不明显的早期直肠癌患者的诊断，除了肛门指诊、电子肠镜检查外，也可借助于肿瘤标记物的检测。
三、手术方式
直肠癌根治术的基本要求是：切除足够的原发病灶及上、下的正常肠管、周围结缔组织及全部系膜，清除全部引流淋巴结，并消灭游离的癌细胞。
随着社会的进步和医学的发展，医学模式的观念也在更新，直肠癌的外科治疗也紧跟时代的步伐，从“生物学模式”向“生物一社会一心理模式”转变，从单纯“根治癌肿，挽救生命”向“强调整体治疗，以幸福结局为治疗目标”转变，即根治癌肿、改善生活质量的双重目的。也就是说，不但要提高肿瘤的切除率，降低局部复发率，还要最大限度地降低并发症，保留肛门、泌尿和生殖等功能。
治疗直肠癌的思维方法更为理性化、人文化，更具人情味，结肠袋肛管吻合术、全直肠系膜切除术、盆腔自主神经保留术等术式相继问世，并日趋完善。以往的 Miles 术式不再是外科治疗的金标准，取而代之的是全直肠系膜切除术。
腹会阴联合切除术（ Miles ) ：切除范围包括乙状结肠下段及其系膜、肠系膜下血管、直肠上血管、淋巴组织、直肠、肛管、肛提肌、括约肌、坐骨直肠窝内组织、肛门周围皮肤、尾骨肌和一部分盆腹膜，做腹部结肠造口。
保留肛门的根治术
已有资料表明，直肠癌平面以下的淋巴结阳性率仅6.5% ，肿瘤平面以下2cm 外淋巴结阳性者仅 2 % ，肿瘤向远侧肠管壁浸润2cm 超过者仅 1～3 % ，说明直肠癌主要向上方和侧方转移，逆行向下方转移者少见。所以说，肿瘤远侧切除2cm 以上在临床治疗上也易于接受。直肠前切除术（ Dixon ) ：游离乙状结肠和直肠，将直肠游离到肛提肌，然后切除乙状结肠、直肠、肿瘤及其淋巴组织，乙状结肠和直肠做端对端或端侧吻合。
结肠袋肛管吻合术：即切除直肠肿瘤后将结肠袋与肛管做吻合，可获得较满意的排便功能，术后吻合口瘘发生率低，控便和自我感觉好，无腹泻、便急或失禁。
腹肛门拉出切除术：腹部手术与直肠前切除相似，需将较长的肠管拉出肛门，使直肠外翻，再扩肛使肛管外翻，然后把结肠经外翻的直肠和肛管拉出到直肠断端外 7cm ，并将结肠浆膜与直肠断端缝合。手术后 10～14 天切断外突的直肠和结肠，将结肠断端与直肠豁膜缝合，推入肛门。
Parks术式：腹部手术与直肠前切除相似，在腹内切除结肠、直肠和肿瘤，显露直肠断端、直肠和肛管后壁，使黏膜与内括约肌和直肠环肌分离并切除，再牵开肛管，使结肠拉入肛管，把结肠断端与肛管和内括约肌吻合。再由腹部将直肠与结肠浆膜缝合。
还有腹骸切除术、经耻骨切除吻合术等（略）
全直肠系膜切除术（ Total Mesorectal Excision , TME ) ：直视下在骶前间隙、盆筋膜脏壁层间锐性分离，完整地切除直肠肿瘤及至少5cm 的直肠系膜，包括在盆筋膜脏层内的全部直肠系膜，目的是整块切除原发病灶和所有的区域性播散，保证切缘阴性。
盆腔自主神经干保留根治术：有 4 种术式： ① 保留完全的盆腔自主神经； ② 去骶前神经丛，保留双侧盆神经丛； ③ 去骶前神经丛，保留单侧盆神经丛； ④ 完全切除自主神经丛。
侧韧带淋巴结清扫：自从提出后就存在着争议，原因在于： ① 手术创伤大，术后反应多； ② 术后排尿困难、性功能障碍； ③ 侧韧带淋巴结为第三站淋巴结，一旦受累已属晚期，即使清扫也预后很差； ④ 侧韧带清扫虽可降低局部复发率，但并不能提高 5 年生存率。
局部切除术：采用肛门内镜下显微手术（ TEM ）。现在腔内超声 ( EUS ）对诊断直肠癌的浸润深度准确率可达 95 % ，诊断腔外淋巴结肿大准确率可达 80 ％。此手术对 T1低位癌可获得根治效果。由于创伤小，保留肛门括约肌功能，没有永久性人工肛门造口所带来的不便，因而受到重视和欢迎。
腹腔镜下直肠癌切除术：手术遵循 TME 原则、肿瘤学原则、和无瘤接触原则，术式有腹腔镜低位前切除术和腹腔镜腹会阴直肠切除术。尽管目前仍有争议，腹腔镜手术已成为直肠癌外科手术的一个发展方向。自 1991 年 Jacobs首次报道用腹腔镜行结肠癌切除手术后，切除直肠癌的腹腔镜手术也逐渐开展。腹腔镜手术的优点在于：切口小，术后疼痛轻，肠功能恢复快，住院时间短等。
直肠癌术后复发的再手术：直肠癌术后局部复发的原因比较复杂，一般认为与肿瘤的病期、肿瘤细胞的生物学行为、手术医生的操作有直接关系。我国的直肠癌的发病特点以低位、腹膜返折以下癌肿为多见，所以直肠癌根治术后局部复发也多为吻合口复发、盆腔淋巴结复发、周围器官浸润、手术范围内的局部复发等。采用的术式多数为Miles 术。
四、结语
不论采用何种术式，都必须遵循根治性这一前提，延长患者的生存期限，同时尽可能地提高患者的生存质量。所以，在选择术式时，不仅要依据肿瘤下缘距肛门有几厘米，更重要的是根据术中探查、直肠完全游离后肠外浸润及淋巴结转移情况、肿瘤细胞的生物学行为、病期，以及术中常规快速病理切片所了解的原发病灶远端肠管浸润情况，届时再正确选择最佳术式。
|
