复发性结肠癌再手术的指证和时机

 傅传刚 上海第二军医大学长海医院肛肠外科200433

结肠癌术后再手术的患者通常包括两部分病人，一类是肿瘤局部晚期，已经在其它医院进行了手术，由于各种原因没能对原发肿瘤进行根治性切除，或仅单纯行剖腹探查、简单的结肠造口或短路手术等；另一类是结肠癌根治性切除术后复发的患者。无论是哪一类病人是否能够或需要再次手术，再次手术的时机以及手术方式的把握等均较为复杂。处理的好，可以明显延长患者的生存时间，减轻患者的疼痛，否则不仅增加患者的痛苦和花费，而且常常加速肿瘤的生长，缩短病人的生存时间。

对于结肠癌术后复发的定义，大体可以分为两类：一类将结肠癌术后所有脏器再次出现与原发癌相关的再发均包括在复发的范畴中，包括肝脏、肺、骨骼等的转移以及局部的复发等；另一类则特指初次手术范围内的再发，而其它脏器的相关再发则包括在转移的范围内，本文所指复发指此类患者。

结肠癌术后复发根据部位可分为：吻合口复发、结节性复发、腹腔内复发以及混合型复发。吻合口复发指肿瘤复发位于吻合口及其附近的肠壁，可向腔内、腔外生长，伴有或不伴有周围组织浸润。多因术前灌肠、术中挤压导致肠腔内癌细胞脱落，种植于吻合口或其附近的黏膜或肿瘤两端肠管切除长度不够，切缘有癌细胞残留引起。结节性复发指腹腔内孤立的结节样复发，由于初次手术结肠系膜切除不足或腹腔内转移淋巴结清扫不够引起。腹腔内复发是指腹腔内浆膜表面的肿瘤复发，常为多发性或弥漫性，由于原发肿瘤已经穿透浆膜或术中癌细胞散落于腹腔、盆腔引起。混合型复发指局部及肝、肺等组织同时复发。在II、III期结肠癌根治性手术患者中约有30－40%的患者术后发生复发，其中仅约10%－21% 的患者可以再次进行根治性切除^1,2 。

结肠癌手术后的局部复发大多位发生于首次手术后的6个月到2年³，多数患者首先表现为血清CEA的动态升高，以后相继出现消化道出血、腹痛、腹部肿块以及肠梗阻的症状。结肠镜、结肠气钡双重造影、腹部CT、PET等检查证实有吻合口或腹腔内复发，伴有或不伴有其它脏器的转移。

结肠癌术后复发患者进行再次手术的目的主要有两点，一是结合其它综合治疗，通过再次手术达到根治的目的；其二是缓解肿瘤复发引起的症状，延长患者的生存时间，减轻患者的痛苦，提高生存质量。常用的手术方式有复发性肿瘤的再次根治性切除，姑息性切除，短路手术或梗阻肠管近端造口手术等。

复发肿瘤能否进行根治性切除以及各种手术以后的预后情况决定于多种因素，包括复发的部位、复发的类型、复发发现的早晚，是否伴有其它脏器的转移等。文献报道结肠癌再次手术的根治性切除率，包括初次根治性切除术后局部复发以及在其它医院已行剖腹探查，未行肿瘤切除的患者，大约在的49－83%之间^3,4，其中肿瘤复发时无症状患者的二次手术根治率明显高于有症状患者⁵。根治性切除患者的5年生存率为19-35%，而复发后采用非手术或姑息性手术患者的5年生存率小于5% ^2,6,7。复发性结肠癌完全切除可以使患者的生存时间明显延长，即使切缘显微镜下有残留的患者术后5年生存率可达到25%。而对于因癌肿侵犯下腔静脉、主动脉、腹膜及切口广泛转移只能进行姑息性切除的患者，虽然术后生存期较根治性切除要短，但是多数患者与术前相比疼痛明显减轻，生存质量得到明显改善。

在复发出现早晚与手术切除率和预后方面，肿瘤复发出现的愈早提示原发肿瘤的恶性程度愈高，再次手术根治性切除的可能性愈低，预后愈差。Taylor报道复发间隔时间<24 个月的肿瘤再次根治性切除后5年生存率为19.8%，而间隔时间 24个月患者的5年生存率为29%³。

另外，不同复发类型肿瘤的手术切除率和术后生存情况也有很大的不同。结合化疗和放射治疗，结节型复发患者再次手术后的5年生存率可达44%，吻合口复发患者约为28%，腹腔或盆腔内复发的患者为15%，而混合型复发患者无5年存活³。

肿瘤复发患者再手术的手术时机选择应遵循肿瘤治疗的原则，在适应证范围内尽早施行，而早期发现是尽早手术并取得良好效果的关键。在再次手术病人的选择以及判断肿瘤是否能够进行根治性切除方面，尽管单纯通过结肠镜、结肠气钡双重造影、CT、磁共振等检查术前尚难以高度准确的进行预测，手术探查仍然是唯一能够确定肿瘤是否可以被完全切除的方法，但是上述检查在评估肿瘤是否复发、复发的类型和部位、复发肿瘤与周围脏器的关系等方面具有重要的作用。近年来开展的正电子计算机断层扫描（PET）在判定复发是单发或多发方面具有一定的作用，对于是否可以进行根治性手术有一定的帮助⁸。

无论是近期内已经在其它医院手术，未行肿瘤切除的患者，抑或是根治性切除术后复发的患者，再次手术前应当结合术者的经验、已有的影响学资料、患者的临床表现以及患者的全身状况做出综合的判断，决定是否有必要和可能进行再次手术探查。

如果患者全身情况良好，各项检查提示肝、肺等远处没有转移，腹腔CT等检查提示肿瘤为单发，孤立，且与下腔静脉、腹主动脉、胰腺、十二指肠等腹膜后脏器尚有一定的间隙，即使患者没有明显的临床症状，也应当尝试再次手术切除。作者本人近两年来对在外院手术探查放弃切除的5例患者进行了再次手术根治性切除，1例行肿瘤姑息性切除。在5例根治性切除的患者中，3例虽然原发肿瘤较大，甚至侵犯小肠或腹壁，但是切除标本病理检查提示肿瘤仅为局部晚期，淋巴结没有转移，术后存活良好，没有出现复发和转移；2例伴有系膜淋巴结转移，其中1例伴有系膜脓肿，术前伴有发热和腹痛，也得到根治性切除，术后完全康复；1例伴有肝脏转移的患者，在原发肿瘤切除后通过肝动脉插管化疗，转移病灶得到控制。与上述患者相比，由于解剖结构变化较大，即使对于高度选择的患者，复发性肿瘤的切除也难度较大，切除率较低。本科室近4年来手术治疗复发性结肠癌34例，其中根治性切除14例（41%），姑息性切除11例（32%）。

对于局部复发伴有明显临床症状，如肠梗阻、腹痛或持续性消化道出血的患者，手术的侧重点就不是局限于根治性切除，而是解除患者的痛苦，延长生存期。在患者全身和腹部条件允许的情况下应当积极手术，在解除症状的前提下争取根治性或姑息性切除，对于不能进行切除的患者通过病变近端肠造口或短路手术解除梗阻。

除了术前对肿瘤本身的可切除性进行认真的评估，术中认真操作，避免损伤肿瘤周围其它脏器，减少手术并发症以外，对于非急症，拟再次手术的复发性结肠癌患者，术前还应积极的调整患者的全身状况，纠正水电解质、酸碱平衡失调以及贫血和低蛋白血症等，对于肿瘤较大预计难以切除的患者，可以先行化疗或放疗，待肿瘤变小后再手术。

总之，复发性结肠癌由于复发的类型、复发的部位以及患者的全身和局部情况差异较大，在是否手术、手术方式以及手术时机选择等方面均比较困难，应当采取既积极，又慎重的态度，根据患者病情的具体情况以及术者医院和术者本身经验等条件做出决定，给患者带来最大的利益。