直肠癌手术直接与Pouch结直肠吻合术后的生活质量的比较

傅传刚丁健华  上海长海医院肛肠外科(200433)

随着吻合器，尤其是双吻合技术的广泛应用以及其它手术技术和手术理念的改进，低位直肠癌保肛手术在技术上和术后长期生存业绩上均成为可能，在相当多的中低位直肠癌患者，已经逐渐取代传统经典的经腹会阴联合切除，成为病人和医生的首选，使传统的经腹会阴联合切除术比例明显下降。

然而，虽然中低位直肠癌保肛手术保住了患者原有的肛门，避免了永久性肠造口，但是与术前相比患者术后的排便习惯常常发生明显的变化，出现所谓的“直肠低位前切除术后综合征”^[1]，主要表现为术后排便次数明显增加、粪便/气体的精细辨别障碍、肛门失禁、排便不净等。Paty^[2]报告81例结肛吻合术后中位随访4.3年的结果，22%患者排便次数≥4次/天，21%患者对气体失禁，轻度漏粪23%，明显漏粪5%，2%的患者有间断性排便。总体功能评价优秀28%、良好28%、一般32%、差12%。

为此， Lazorthes^[3]和Parc^[4] 于1986年先后报道采用结肠J型贮袋直肠/肛管吻合术（colon J-pouch anal anastomosis）替代既往结直肠/肛管直接吻合(straight coloranal anastomosis)，通过增加新建直肠的容量以及改变贮袋动力学改善患者术后的控排便功能。该方法引起广泛的关注，相继被应用于临床。

吻合口位置与术后控排便功能的关系：直肠切除术后吻合口距离肛门的距离与患者术后排便习惯以及控便能力降低的程度有明显的关系。吻合口距离肛门愈高，原有直肠保留的愈多，术后直肠肛门功能改变的愈少；相反，吻合口距离肛门愈近，原有直肠残留的愈少，新建直肠对肠内容物粪便/气体的精细辨别能力愈差，控便能力愈低，排便次数愈多，肛门失禁的发生率愈高。Matzel等^[5]对四组吻合口分别位于距肛缘3cm以内，4-6cm，7-9cm和10cm以上患者进行了观察，术后每天的排便次数分别为5.2，5.2，2.8和2.1；失禁发生率分别为100%，42%，25%和23%；气体和粪便辨别能力障碍发生率分别为67%，58%，20%和16%；排便紧迫感分别为100%，50%，10%和8%；排便不完全的发生率分别为67%，75%，15%和15%，各项功能指标高位吻合均明显由于低位或超低位吻合。

术后时间与控排便功能的关系：

低位前切除术后控排便功能障碍主要发生于术后的早期，尤其是术后6个月内更加明显。手术1-2年后，由于新建直肠容积逐渐增加、术中受损害的局部神经功能恢复、以及括约肌功能和直肠肛管反射逐渐恢复，肛门直肠功能逐渐得到改善，排便次数日趋减少，肛门失禁的程度和发生率也有所好转。Ho等^[6]对19例直肠切除结直肠直接吻合患者术后的控排便功能情况进行了研究，结果显示术后6个月和2年每天排便次数大于4次患者的比例分别为79％和37％，固体粪便失禁的发生率分别为16％和5％，术后2年功能降低的情况与术后早期相比明显好转。

储袋直肠/肛管吻合对控排便功能的影响：

鉴于高位直肠癌术后控排便功能没有明显的变化，因此，结肠储袋一般仅限于中低位直肠癌。结肠储袋的建立，一方面使新建直肠的容量不同程度的增大，同时储袋部分肠管的动力学也发生明显的变化。蠕动方向由直接吻合时单纯的由近端向远端蠕动和收缩，变成部分肠壁由近端向远端蠕动，部分肠壁由远端向近端蠕动，出现一定的失协调，收缩力量较直接吻合明显减弱。术后排便次数较直接吻合患者明显减少，便急感减轻，止泻药物的用量和应用频度减低，尤其是在术后1年以内两组的差别更加明显。但是，储袋肛管吻合也有不利的一面，术后便秘的发生率较直接吻合患者高，尤其是吻合口位置较高或储袋的长度较长的患者。

wang^[7]报道术后12个月，贮袋肛管吻合组与直接吻合组排便紧迫感的发生率分别为41%和81%，24小时排便次数储袋肛管吻合组中44%的患者≤2次/天，而结肛直接吻合组所有的患者均大于2次/天，其中48%患者达6-9次/天，两组抗腹泻药物的使用率分别为7%和57%，前者的功能情况明显好于后者。

Hallbook^[8]对100例患者进行了研究，储袋直肠吻合组在排便次数、夜间排便、便急的程度、失禁评分等方面均优于直接吻合组。术后2个月，排便不尽感和不能区分气体及固体的情况在直接吻合组中更多，但在术后1年无明显差异。直接吻合组更多患者需要止泻药，因此认为，构建结肠贮袋较直接吻合能提供更好的排便功能，尤其在术后2个月中。但同时也发现术后第2个月至第12月，储袋直肠吻合组有出现排空困难的趋势，10％的储袋直肠吻合患者需要灌肠或栓剂来排空。

与直接吻合相比结肠贮袋在改善排便功能方面的优势在术后2年以后逐渐消失。Joo等^[9]比较39例结肛吻合和44例结肠贮袋肛管吻合，证实在术后6个月和1年结肠贮袋组在每天排便次数、排便紧迫感、里急后重和失禁评分方面显著优于结肛吻合，但术后2年两组的结果基本趋平。Dehni等^[10]对47例储袋直肠吻合组和34例直接吻合组平均随访了5年，排便次数分别为1.57/天和2.79/天，没有明显的差异，但是储袋直肠吻合组中约20％的患者存在排空障碍的问题，需要用灌肠或栓剂，而直接吻合组中仅为6％。

年龄与术后控排便功能的关系：

老年人由于括约肌功能明显降低，总体控便能力较差，加之结肛直接吻合术后患者的控便能力进一步下降，排便次数增多，生活质量甚至低于永久性肠造口的患者。因此，传统上大多不主张对老年人进行低位直肠癌保肛手术，或者年龄限制在65-70岁以内的患者。但是，Dehni等^[11]回顾性研究了20例75岁以上储袋直肠吻合组患者（平均年龄82岁）和37例75岁以下（平均年龄63岁）储袋直肠吻合组患者的控排便情况，随访8年两组功能无明显差异。大于75岁患者中85％有良好的控便能力，平均排便1次/日，85％无便急感。显示即使在老年人储袋直肠吻合同样能有效改善控排便功能，年龄并不是储袋直肠吻合的禁忌。

储袋对吻合口并发症的影响：

与直接吻合相比，储袋直肠/肛管吻合不仅使患者术后的生活质量得到改善，同时术后吻合口漏的发生率也较直接吻合患者明显降低。低位直肠癌直接吻合组术后吻合口漏的发生率文献报道一般在5-15%之间^[12、13]，而储袋直肠吻合患者大多低于5%^{[14、15、16]}。在一个储袋直肠吻合组和直接吻合组对照研究中^[5]，两组吻合漏发生率分别为2％（1/45）和15% (8/52)。出现这种现象的原因可能为：1、与直接吻合患者直肠残端周围的血管和脂肪组织常常剥离的比较彻底，血供较差相比，用于吻合的贮袋顶端的血液循环一般保存良好，具有更好的血供^[17]；2、贮袋及其系膜减小了盆腔死腔，减少了盆腔积液，避免了盆腔感染及其引起的吻合口漏。由于吻合口漏发生率的降低，术后吻合口周围纤维化以及吻合口狭窄的发生率也显著降低。

储袋大小与排便困难的关系：

储袋直肠吻合改善了直接吻合术后困扰患者的前切除综合征，但同时部分患者又出现了排空困难，文献报道发生率在10-30%^[18、19]。主要表现为患者15分钟内不能排空大便或需要经常灌肠或用栓剂辅助排便。其确切机理尚不清楚，可能与贮袋制作的过大有关。Lazorthes ^[20] 对两组储袋长度分别为6cm和10cm患者术后3，6，12和24个月控排便功能情况进行观察，结果各个时间段两组在排便次数、肛门失禁等方面相似，随着时间的推移控排便功能明显改善，但术后2年10cm储袋组的排便困难发生率为30％，而6cm贮袋组仅为10％。其它一些文献的结果相似^[21、22]，因此一般主张结肠储袋长度的在5-6cm为宜。

总之，尽管储袋的制作可能对手术时间有所延长，手术费用有所增加，并且可能有部分患者出现排便困难，但其对低位直肠癌切除结直肠/肛管吻合术后早期便频、便急、夜间排便、肛门失禁等症状具有明显的改善作用，并且可以在比较大的程度上降低吻合口漏的发生。为了减少术后排便困难的发生可以避免将储袋制作的过大，以5-6cm为宜。